Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Гемофилия"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 04.05.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов; Национальное гематологическое общество
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
39 страниц А4
Со всеми Приложениями

Гемофилия – это сцеплённое с X-хромосомой врождённое нарушение плазменного гемостаза, возникающее в результате дефицита или отсутствия фактора свёртывания крови VIII (FVIII) – гемофилия A или фактора свёртывания крови IX (FIX) – гемофилия B. Гемофилия передаётся по X-сцеплённому рецессивному пути наследования. Примерно у 70% больных имеется положительный семейный анамнез по заболеванию. Причиной гемофилии являются мутации гена, кодирующие FVIII (Xq28), или гена, кодирующего FIX (Xq27). В 30-35% случаев возможны спорадические мутации без наличия семейного анамнеза заболевания.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Общие принципы лечения
  • 3.2. Лечение кровотечений
  • 3.3. Профилактическое лечение
  • 3.4. Особенности проведения гемостатической терапии в зависимости от локализации кровотечения
  • 3.5. Лечение ингибиторной гемофилии
  • 3.6. Лечение ортопедических осложнений гемофилии
  • 3.7. Оперативное лечение
  • 3.8. Длительный сосудистый доступ у пациентов с гемофилией
  • 3.9. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Основные принципы организации помощи пациентам с гемофилией
  • 7.2. Стоматологическая помощь
  • 7.3. Гемофилия у новорожденных
  • 7.4. Проведение лабораторных исследований
  • 7.5. Вакцинация
  • 7.6. Нежелательная медикаментозная терапия
  • 7.7. Обучение пациентов и членов их семей
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств
  • Методы, использованные для анализа доказательств
  • Методы, использованные для качества и силы доказательств
  • Методология разработки рекомендаций
  • Методы, использованные для формулирования рекомендаций
  • Методология валидизации рекомендаций
  • Окончательная редакция
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение А3.1. Рекомендуемая активность фактора и продолжительность терапии при различных видах кровотечений
  • Забрюшинная гематома
  • Внутричерепное кровоизлияние
  • Кровоизлияние в шею и горло
  • ЖКТ кровотечение
  • Оперативное лечение
  • Кровотечение из слизистых полости рта
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение В1. Образец протокола проведения заместительной/гемостатической терапии факторами свёртывания крови в домашних условиях
• Приложение В2. Образец информированного согласия больного на проведение домашнего лечения
• Приложение В3. Образец информированного согласия родителей (законных представителей) ребенка на проведение домашнего лечения
• Приложение В4. Паспорт пациента с гемофилией
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава
• Гематома – ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом сосудов, в результате чего образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь
• Гематурия – наличие эритроцитов в моче сверх физиологических норм
• Гемостаз – система свёртывания крови
• Гемостатическая терапия – терапия, направленная на остановку кровотечения
• Гемофилия A – наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII
• Гемофилия B – наследственный дефицит фактора свертывания крови IX
• Ингибиторы – антитела, вырабатывающиеся на экзогенно введённый белок
• Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) – исследование свёртывающей системы крови
• Коагулопатия – нарушение свёртывания крови
• Препараты шунтирующего действия – отдельные препараты из группы факторов свёртывания крови (B02BD факторы свёртывания крови по АТХ классификации): антиингибиторный коагулянтный комплекс и эптаког альфа (активированный)
• Фактор свёртывания крови – белок, содержащийся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающий свёртывание крови

Распространённость гемофилии в общем популяции составляет 1:10000 населения. Гемофилия A (ГA) встречается чаще, чем гемофилия B (ГB), и составляет 80-85% общего числа случаев. Подавляющее большинство больных гемофилией – мужчины. Известны единичные случаи гемофилии у женщин при наследовании гена одновременно от отца (больной гемофилией) и от матери (носитель гена), либо у женщины с мутацией гена на одной хромосоме, когда ген на другой не активен (болезнь Шерешевского-Тернера и др.). У некоторых женщин, являющихся носительницами мутаций генов FVIII или FIX, также могут быть клинические проявления гемофилии.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D66 – наследственный дефицит фактора VIII, D67 – наследственный дефицит фактора IX.

Около 60-70% всех диагностированных случаев гемофилии составляют тяжёлые формы заболевания, для которых характерны спонтанные геморрагические эпизоды (преимущественно гемартрозы и гематомы мягких тканей различных локализаций). Степень тяжести нарушений свёртывания крови и клинических проявлений при гемофилии зависит, как правило, от уровня активности фактора в крови, однако в клинической практике не всегда существует прямая корреляция между лабораторным и клиническим фенотипами заболевания.

Для тяжёлой формы гемофилии характерно появление геморрагического синдрома на первом году жизни с начала активного периода у ребёнка (гематомы мягких тканей, посттравматические кровотечения из слизистых, гемартрозы). Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые и тазобедренные. Гемофилия средней тяжести имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже возникают кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурии. Наиболее типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек. Лёгкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни. Геморрагический синдром обычно возникает вследствие значительных травм или при хирургическом лечении. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается чрезвычайно редко.

Для установления диагноза гемофилии у пациента с наличием геморрагического синдрома в анамнезе или при отягощенном семейном анамнезе используются критерии диагноза гемофилии (диагноз устанавливается при наличии как минимум двух из трёх критериев): отсутствие приобретённых коагулопатий; снижение активности FVIII/FIX ниже 50%; наличие мутаций генов FVIII или FIX.