Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Хронический панкреатит"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2020 (20.04.2021)
Год окончания действия: 2022
Возрастная категория: Взрослые
Разработчики: Общероссийская общественная организация "Российское общество хирургов", Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Международная общественная организация "Ассоциация хирургов-гепатологов", Ассоциация "Эндоскопическое общество "РЭндО"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
80 страниц А4
Со всеми Приложениями

Хронический панкреатит (ХП) - длительное воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции.

Содержание (оглавление) документа:

• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Токсический / метаболический
    • Наследственный
    • Аутоиммунный
    • ХП как следствие рецидивирующего и тяжёлого острого панкреатита
    • Обструктивный
    • Идиопатический
    • Токсические факторы
    • Диета
    • Наследственные факторы
    • Обструкция протоков
    • Иммунологические факторы
    • Другие и редкие метаболические факторы
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Определение клинической стадии ХП с оценкой прогноза
    • Осложнения хронического панкреатита
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • Критерии установления диагноза заболевания/состояния
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования, изменения поджелудочной железы при ХП по данным лучевых методов диагностики
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Диетотерапия
  • 3.2. Консервативное лечение
    • Купирование боли в животе
    • Лечение экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ
  • 3.3. Хирургическое лечение
    • Хирургическое лечение: показания и методы
    • Эндоскопическое лечение
    • Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока (ЭСГПП)
    • Эндоскопическое лечение наружных и внутренних панкреатических свищей
    • Дренирующие операции при панкреатогенной постнекротической/парапанкреатической кисте поджелудочной железы
    • Лечение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите
    • Хирургическое лечение при панкреатической гипертензии, вирсунголитиазе
    • Резекционные операции при хроническом панкреатите
    • Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
    • Послеоперационные осложнения
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Этапы оказания медицинской помощи
  • Тактика ведения больного ХП для врача-терапевта и врача-гастроэнтеролога
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния), факторы, влияющие на исход хирургического лечения хронического панкреатита, прогноз течения ХП
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм 1. Тактика ведения пациента с доказанным диагнозом "хронический панкреатит"
  • Алгоритм 2. Тактика ведения пациента с вероятным диагнозом "хронический панкреатит"
  • Алгоритм 3. Тактика обследования и лечения больного хроническим панкреатитом с доминирующей абдоминальной болью
  • Алгоритм 4. Тактика врача-хирурга при ХП
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Диагностические критерии АИП (система HISORt)
  • Приложение Г2. Критерии диагностики Rosemont по ЭСПБЗ: паренхиматозные признаки ХП, протоковые признаки ХП
  • Приложение Г3. Классификация панкреатограмм при ХП
  • Приложение Г4. Кембриджская классификация степени тяжести ХП по данным КТ и УЗИ
  • Приложение Г5. Паддингтонский Алкогольный Тест
  • Приложение Г6. Основные антрометрические показатели статуса питания
  • Приложение Г7. Диагностические критерии панкреатических свищей после операции на поджелудочной железе, ISGPF2017
  • Приложение Г8. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)
  • Приложение Г9. Цифровая рейтинговая шкала боли
  • Приложение Г10. Анкеты по оценке качества жизни: SF-36. Анкета оценки качества жизни
  • Приложение Г11. Анкеты по оценке качества жизни: EORTC QLQ-C30 (версия 3)
  • Приложение Г12. Номенклатура медицинских услуг, применяемых при диагностике и хирургическом лечении хронического панкреатита
    • Лабораторная диагностика
    • Инструментальная Диагностика
    • Хирургическое и эндоскопическое лечение

Алкоголь является причиной хронического панкреатита в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин "токсический панкреатит" не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования хронического панкреатита. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя.

К доказанным причинам хронического панкреатита относятся хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов, тогда как точная роль лекарственных средств и токсических веществ остаётся не доказанной. Кистозно-воспалительная трансформация (КВТ) двенадцатиперстной кишки - воспалительное и кистозное поражение её стенки с локализацией в нисходящей части кишки, которое встречается у пациентов ХП.

Распространённость хронического панкреатита в Европе составляет 25,0-26,4 случаев на 100 тыс. населения, в России - 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом - 1,6-23 случаев на 100000 населения в год. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет - более чем в 2 раза. Обычно ХП развивается в зрелом возрасте (35-50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, мужчины болеют ХП в 2 раза чаще женщин, отмечается тенденция к увеличению доли женщин среди заболевших (на 30%); первичная инвалидизация пациентов достигает 15%.

Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет, и более 50% - через 20 лет, составляя в среднем 11,9%. 15-20% пациентов ХП погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• K.86.0 - Алкогольный хронический панкреатит
• K.86.1 - Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный)
• K.86.2 - Киста поджелудочной железы
• K.86.3 - Псевдокисты поджелудочной железы
• K.86.8 - Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)
• K.90.1 - Панкреатическая стеаторея

Наиболее типичные клинические проявления хронического панкреатита - боль в животе и симптомы недостаточности функции поджелудочной железы, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений.

Боль в животе - основной симптом хронического панкреатита. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у 10-20% отмечается "безболевой панкреатит". Приступы боли могут рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжёлые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2-х месяцев, чаще наблюдается при алкогольном хроническом панкреатите).

Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30-52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.

Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70% пациентов с хроническим панкреатитом в виде нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП, вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала манифестации ХП. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и 2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза. На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3c. Такие осложнения, как макро-/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа.

Приблизительно у 1/3 пациентов с хроническим панкреатитом встречаются псевдокисты поджелудочной железы, они могут быть самых разных размеров, чаще бессимптомными, или провоцировать клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите; у пациентов с алкогольным ХП спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистенция без клинических проявлений - в 23%. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет < 10%.

Обострение ХП и повторные приступы острого панкреатита на фоне ХП могут приводить к панкреонекрозу с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния). Дуоденальный стеноз развивается менее чем в 5% наблюдений. Основной причиной дуоденальной непроходимости считается распространение воспаления на парадуоденальную клетчатку и стенку ДПК. Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка возникает редко.