Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Меланома кожи и слизистых оболочек"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы, Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
98 страниц А4
Со всеми Приложениями

Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи. В некоторых случаях при наличии отдалённых метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие так называемой спонтанной регрессии первичной опухоли или удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) – такую болезнь следует называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага. С учётом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.), первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например, меланомой слизистой оболочки подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Международная гистологическая классификация
      • Меланоцитарные опухоли кожи, эпизодически подвергающейся солнечному воздействию
      • Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже, подвергаемой хронической инсоляции
      • Спицоидные опухоли
      • Меланоцитарные опухоли, возникающие на коже акральной локализации
      • Меланоцитарные опухоли гениталий и слизистых оболочек
      • Меланоцитарные опухоли, происходящие из голубого невуса
      • Меланоцитарные опухоли из врождённых невусов
      • Меланоцитарные опухоли глаза
      • Узловая, невоидная и метастатическая меланома
    • 1.5.2. Стадирование
      • Критерий T (первичная опухоль)
      • Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)
      • Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов
      • Критерий M (отдалённые метастазы)
      • Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы кожи
      • Группировка критериев TNM для определения стадии меланомы слизистых оболочек верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Критерии установления диагноза/состояния, план обследования в зависимости от результатов биопсии пигментного новообразования кожи и клинического осмотра
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I-II) при меланоме слизистых оболочек
  • 3.2. Лечение пациентов с резектабельной меланомой кожи III стадии
  • 3.3. Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи II и III стадии
  • 3.4. Лечение пациентов метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная – IV)
    • 3.4.1. Общие принципы выбора терапии 1-й линии у пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи
    • 3.4.2. Выбор терапии 1-й линии у пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF
      • Режимы назначения ИПК BRAF и МЕК (для всех режимов назначения УДД 2, УУР A)
      • Режимы применения МКА-блокаторов PD1 и CTLA4
      • Режим применения ипилимумаба при меланоме кожи
      • Наиболее распространённые режимы химиотерапии при метастатической меланоме кожи
    • 3.4.3. Выбор терапии 1-й линии у пациентов метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене c-Kit
      • Режим применения иматиниба при меланоме кожи
    • 3.4.4. Выбор терапии 1-й линии у пациентов без мутаций в генах BRAF и c-Kit
    • 3.4.5. Особенности оценки ответа на лечение МКА-блокаторами PD1 или CTLA4
      • Сравнение традиционных критериев (на примере recist) и критериев оценки ответа на МКА-блокаторы PD1 или CTLA4 (mRECIST или irRC)
    • 3.4.6. Длительность лечения МКА-блокаторами PD1 или CTLA4
    • 3.4.7. Лечение пациентов с особыми формами метастатической меланомы: олигометастатической, местно-распространенной, с метастазами в костях
    • 3.4.8. Лечение пациентов с метастазами в головном мозге
    • 3.4.9. Конкурентное применение лучевой терапии и системного противоопухолевого лечения
    • 3.4.10. Подходы к лечению пациентов после полного удаления всех метастатических очагов (эквивалент стадии IV, без признаков заболевания)
      • Режим применения комбинированной иммунотерапии у больных после полного (R0) удаления отдалённых метастазов меланомы
  • 3.5. Обезболивание
  • 3.6. Сопутствующая терапия у больных меланомой кожи
  • 3.7. Диетотерапия
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • График обследований пациентов с меланомой кожи
  • 1. Наблюдение за пациентами с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0-IA)
  • 2. Пациенты с низким риском прогрессирования (IB-IIB стадии)
  • 3. Пациенты с высоким риском прогрессирования заболевания (IIC-III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов)
• Организация оказания медицинской помощи
  • Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является
  • Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является
  • Показанием к выписке пациента из медицинской организации является
  • Медицинские процедуры, которые могут быть оказаны в рамках первичной специализированной медицинской помощи (т.е. амбулаторно) под контролем врача-онколога
  • Показания для направления пациента в другую медицинскую организацию
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • Прогностические факторы при меланоме кожи (по классификации TNM 8-го пересмотра)
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Блок по меланоме слизистых оболочек верхних дыхательных и пищеварительных путей
  • Блок по ранней диагностике
  • Блок по медицинской реабилитации
  • Блок по организации медицинской помощи
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Схема диагностики и лечения пациентов с меланомой кожи с локальными (0-III) стадиями заболевания
  • Схема диагностики и лечения пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой кожи и мутацией в гене BRAF
  • Схема диагностики и лечения пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой кожи и мутацией в гене c-Kit
  • Схема диагностики и лечения пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой кожи без мутаций в генах BRAF и c-Kit
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Меры защиты в зависимости от УФ-индекса
  • Правила применения солнцезащитных препаратов
  • Осмотр кожи
  • Рекомендации при осложнениях химиотерапии
  • Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами - блокаторами CTLA4 и/или PD1
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
  • Приложение Г2. Шкала Карновского
  • Приложение Г3. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1.1)

Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа B (длина волны 290-320 нм) и типа A (длина волны 320-400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей.

Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретённых невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве. Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве. Также следует отметить такие факторы риска, как наличие гигантского или крупного врождённого невуса (площадью более 5% площади поверхности тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза и других хронических дерматозов), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваний, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессоры). Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно.

Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo: способность ультрафиолетового излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных. Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути. Мутации, характерные для ультрафиолетового облучения (особенно мутации, индуцированные ультрафиолетовым излучением типа B), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы. Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы. Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E- и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу.

В 2018 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 11258 человек. В 2017 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 7,6 на 100000 населения, стандартизованный – 4,67 на 100000 населения (4,93 и 4,51 у женщин и мужчин соответственно). В структуре заболеваемости меланома кожи в 2016 г. составила 1,5% у мужчин и 2% у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 3,74% у мужчин и 3,04% у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 61,6 год (оба пола), 61,3 года (мужчины), 61,8 года (женщины). Кумулятивный риск развития меланомы кожи (период 2007-2017 гг., возраст 0-74 года) составил 0,55%. В 2017 г. от меланомы кожи в России умерло 1757 мужчин и 1956 женщин, грубый показатель смертности (оба пола) – 2,53 на 100000 населения, стандартизованный – 1,48 на 100000 населения (1,28 у женщин и 1,81 у мужчин).

Средний возраст умерших – 64,3 года (оба пола), 63,0 года (мужчины), 65,6 года (женщины). В 2017 г. было зарегистрировано 25 случаев меланомы у пациентов в возрасте до 20 лет. В 2017 г. было зарегистрировано следующее распределение заболевших по стадиям: стадия I – 35,7%, стадия II – 43,5%, стадия III – 10,5%, стадия IV – 8,6%, стадия не установлена у 1,6%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 31,8%. Летальность на 1-м году составила 10,6%. Под наблюдением на конец 2017 г. состояли 94153 пациента (64,1 на 100000 населения), из них 5 лет и более наблюдались 55758 пациентов (59,2%). Индекс накопления контингентов составил 9,2 (в сравнении с 9,1 в 2014 г.), а летальность – 3,7% (в сравнении с 4,3% в 2011 г.). При этом, согласно имеющимся отчётным формам, в 2017 г. 87,3% пациентов меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 12,7% – комбинированное или комплексное (кроме химиолучевого).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, меланома подвздошной кишки будет иметь код C17.2, меланома сосудистой оболочки глаза – C69.3, меланома кожи – C43:

• Злокачественная меланома кожи (C43, C51, C60.9, C63.2)
  • C43.0 Злокачественная меланома губы
  • C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век
  • C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода
  • C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица
  • C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи
  • C43.5 Злокачественная меланома туловища (включая кожу перианальной области, ануса и пограничной зоны, грудной железы)
  • C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава
  • C43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
  • C43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточнённая
  • C51 Злокачественное новообразование вульвы
  • C60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточнённой локализации
  • C63.2 Злокачественные новообразования мошонки
  • C69.0 Злокачественное новообразование конъюнктивы
• Метастазы меланомы без выявленного первичного очага
  • C77.0-C77.9 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (для случаев впервые выявленных метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленного первичного очага)
  • C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения
  • C79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций
• Меланома слизистых оболочек
  • C00-C14 Злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки
  • C15-C26 Злокачественные новообразования органов пищеварения
  • C30-C32: Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха, Злокачественное новообразование придаточных пазух, Злокачественное новообразование гортани
  • C51-C53 Злокачественные новообразования женских половых органов
  • C60.9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации
• Меланома in situ
  • D03.0 Меланома in situ губы
  • D03.1 Меланома in situ века, включая спайку век
  • D03.2 Меланома in situ уха и наружного слухового прохода
  • D03.3 Меланома in situ других и неуточненных частей лица
  • D03.4 Меланома in situ волосистой части головы и шеи
  • D03.5 Меланома in situ туловища
  • D03.6 Меланома in situ верхней конечности, включая область плечевого пояса
  • D03.7 Меланома in situ нижней конечности, включая тазобедренную область
  • D03.8 Меланома in situ других локализаций
  • D03.9 Меланома in situ неуточненной локализации

Главный фактор риска развития меланомы и других опухолей кожи – ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев). Различные типы кожи по-разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень – гиперемия кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеет I-III (т.е. "светлые") фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным ожогам. Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте.