Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Повреждение мениска коленного сустава"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 26.08.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
16 страниц А4
Со всеми Приложениями

Повреждение мениска – это патологическое состояние, при котором нарушается целостность хрящеподобной структуры, расположенной между суставными поверхностями коленного сустава.

Содержание (разделы) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию
  • 1.1. Определение заболевания или состояния
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Обезболивающая терапия
  • 3.4. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Описание методов, используемых для сбора доказательств
  • Целевая аудитория клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях

Термины и определения:

• Тест McMurray – при максимальном сгибании голени в положении крайней наружной, а затем внутренней ротации проводится пассивное разгибание голени до 90 градусов возникает боль в соответствующем отделе коленного сустава.
• Симптом Steinmann – при согнутом колене под углом в 90° производят ротационные движения голени. Если болевой синдром усиливается при внутренней ротации – то повреждён медиальный мениск, а если при наружной ротации – латеральный мениск.
• Симптом Steinmann I – перемещающаяся кзади боль при сгибании.
• Симптом Fouche – обратный тест McMurray с внутренней ротацией голени.
• Симптом Байкова – болевые ощущения появляются при надавливании на суставную щель во время разгибания голени в коленном суставе, согнутого под прямым углом.
• Симптом Перельмана – появление болевых ощущений при спуске по лестнице.
• Симптом Чаклина – напряжение или уплощение портняжной мышцы во время разгибания голени.
• Симптом Apley – боль в коленном суставе при ротации голени и флексии в суставе до 90°.
• Симптом Ланда или симптом "ладони". Пациент не может полностью выпрямить больную ногу в коленном суставе. Вследствие этого между коленным суставом и плоскостью кушетки образуется "просвет", которого нет со здоровой стороны.
• Симптом Bragarda – боль при внутренней ротации голени и иррадиация ее кзади при продолжающемся сгибании.
• Симптом "зацепки" или симптом Краснова – чувство страха и неуверенности при ходьбе, ощущение в суставе постороннего, мешающего предмета.
• Симптом Белера – при повреждении менисков ходьба назад усиливает боли в суставе.
• Симптом Дедушкина-Вовченко – разгибание голени с одновременным давлением пальцами в область проекции латерального или медиального мыщелка спереди вызывает боль на стороне повреждения.
• Симптом Мерке – служит для дифференциальной диагностики повреждения медиального и латерального менисков. Больной, стоя, слегка сгибает ноги в коленных суставах и поворачивает туловище попеременно то в одну, то в другую сторону. Появление боли в коленном суставе при повороте кнутри (по отношению к больной ноге) свидетельствует о повреждении медиального мениска, если же боль появляется при повороте кнаружи – о повреждении латерального.
• Симптом Гайдукова – наличие жидкости в коленном суставе. Более четкая передача поперечных толчков в области верхнего заворота при максимальном сгибании голени (по сравнению с неповрежденным суставом).
• Симптом Пайра – надавливание на коленный сустав в положении больного с перекрещенными ногами вызывает резкую боль.
• Симптом Раубера – при застарелом повреждении мениска возникает экзостоз у верхнего края большеберцовой кости.
• Симптом Хаджистамова – при максимальном сгибании голени в коленном суставе и сдавлении заворотов имеющаяся в полости жидкость перемещается в передний отдел сустава и образует по бокам от связки надколенника небольшие выпячивания.

Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для наружного мениска). Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже – при воздействии прямой травмы (удар коленным суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота при фиксированной стопе). Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, деформирующего артроза, а также у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя.

Разрывы мениска коленного сустава являются одной из наиболее частых внутрисуставных травм. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Чаще повреждается задний рог мениска, реже наблюдается изолированное повреждение тела мениска (15-20%) и ещё реже травмируется передний рог (9%, по И.А. Витюгову). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Среди повреждений менисков преобладают разрывы внутреннего мениска.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: S83.2 Разрыв мениска свежий.

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний): по плоскости разрыва (R. Metcalf, 1988): вертикальный продольный разрыв по типу "ручка лейки"; косой (лоскутный); дегенеративный; радиальный (поперечный); горизонтальный; другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска).

Пациенты жалуются на боль и локальную болезненность различного характера и интенсивности при пальпации внутреннего и наружного суставной щели. Характерны резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота. Ущемление повреждённого мениска между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой. При глубоком приседании возникает боль в коленном суставе. В анамнезе имеет место факт травмы.

Критерии установления диагноза/состояния: диагноз "повреждение мениска" устанавливается на основании:

• 1) жалоб (боль, ограничение движений в суставе, припухлость сустава);
• 2) анамнестических данных (прямая или непрямая травма коленного сустава);
• 3) физикального обследования (данные клинического осмотра и результаты тестов);
• 4) инструментального обследования (рентгенография, МРТ, УЗИ).

Повреждение мениска – такое патологическое состояние, при котором оказываются полностью повреждены (разорваны) одна или несколько связок коленного сустава. Основная жалоба – нестабильность коленного сустава. Диагноз повреждения мениска ставится на основании обследования – МРТ, УЗИ коленного сустава, но окончательно может быть установлен врачом после физикального осмотра. Консервативное лечение малоэффективно и при блокаде сустава неизбежно встает вопрос об оперативном вмешательстве. Во время оперативного вмешательства выполняется резекция мениска, либо шов мениска.

В палате непосредственно после оперативного вмешательства необходимо придать возвышенное положение конечности, местно холод на рану. НПВП назначаются с учётом выраженности болевого синдрома. Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия на 1 день. С первых дней после резекции мениска назначаются гимнастика на разработку движений в коленном суставе, после шва мениска – изометрическая гимнастика. ФТЛ, включающее магнитотерапию. Ультразвук с гидрокортизоном, электростимуляцию мышц конечности (10-14 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2-3 недель. При возникновении осложнений проводится соответствующее комплексное лечение.

Иммобилизация в функциональном ортезе до 3-х недель в положении полного разгибания в случае выполнения шва мениска, с 4 недели объем пассивных движений в коленном суставе увеличивают до 20-30 градусов. Общий срок иммобилизации до 8 недель, с постепенным – до 10 градусов в день – увеличением угла сгибания в оперируемом суставе. Разрешение ходить при помощи костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность с 5 недели после операции при шве мениска, после резекции с – 4 дня. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 1-2 дня. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства. В среднем она составляет 1-2,5 месяца. К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 1-4 месяцев.