Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Рак паренхимы почки"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 07.12.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов", Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии", Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
85 страниц А4
Со всеми Приложениями

Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак, ПКР) – группа злокачественных новообразований почки, развивающихся из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Международная гистологическая классификация
    • Почечно-клеточные опухоли
    • Сукцинатдегидрогеназо-дефицитный ПКР
    • Метанефральные опухоли
    • Нефробластические и кистозные опухоли, встречающиеся преимущественно у детей
    • Мезенхимальные опухоли: у детей, у взрослых
    • Группа смешанных эпителиальных и стромальных опухолей
    • Нейроэндокринные опухоли
    • Прочие опухоли
    • Метастатические опухоли
    • Ключевые изменения, внесённые в классификации ВОЗ
    • Четырёхступенчатая система дифференцировки опухоли почки ВОЗ/ISUP
    • Стадирование заболевания
    • Нефрометрическая классификация опухолей почечной паренхимы
    • Шкала RENAL
    • Шкала PADUA
    • Классификация опухолевого венозного тромбоза у больных ПКР
    • Прогностическая классификация Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC)
    • Прогностическая классификация International Metastatic Renal Cancer Database Consortium (IMDC)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Хирургическое лечение
    • 3.1.1. Резекция почки
    • 3.1.2. Радикальная нефрэктомия
    • 3.1.3. Радикальная нефрэктомия, тромбэктомия
    • 3.1.4. Циторедуктивная нефрэктомия
    • 3.1.5. Удаление местных рецидивов и метастазов рака почки
  • 3.2. Альтернативы хирургическому лечению первичной опухоли у пациентов с почечно-клеточным раком
    • 3.2.1. Динамическое (активное) наблюдение
    • 3.2.2. Выжидательная тактика
    • 3.2.3. Аблация
  • 3.3. Лучевая терапия
    • 3.3.1. Стереотаксическая лучевая терапия у больных почечно-клеточным раком с метастазами в головной мозг
    • 3.3.2. Лучевая терапия у пациентов с почечно-клеточным раком с метастазами в кости
  • 3.4. Лекарственная терапия
    • 3.4.1. Лекарственные препараты с доказанной эффективностью у пациентов с почечно-клеточным раком, зарегистрированные на территории РФ, и режимы их дозирования: антиангиогенные препараты, селективные иммунодепрессанты, ингибирующие mTOR, иммуномодуляторы
    • 3.4.2. Принципы назначения лекарственной терапии у пациентов с почечно-клеточным раком
  • 3.5. Обезболивание
  • 3.6. Сопроводительная терапия у пациентов с почечно-клеточным раком
  • 3.7. Диетотерапия
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
  • 4.1. Предреабилитация
  • 4.2. Реабилитация после хирургического лечения
    • 4.2.1. Первый этап реабилитации
    • 4.2.2. Второй и третий этапы реабилитации
    • 4.2.3. Третий этап реабилитации
  • 4.3. Реабилитация при лучевой терапии
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
  • 5.2. Диспансерное наблюдение после радикального хирургического лечения
    • 5.2.1. Наблюдение после аблативного лечения почечно-клеточного рака сТ1аN0M0
    • 5.2.2. Наблюдение после хирургического лечения почечно-клеточного рака I стадии
    • 5.2.3. Наблюдение после хирургического лечения почечно-клеточного рака II-IV стадий
  • 5.3. Наблюдение при рецидиве или неоперабельном почечно-клеточном раке
  • 5.4. Динамическое наблюдение пациентов с наследственным почечно-клеточным раком и выявленных бессимптомных носителей патогенных герминальных мутаций
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
  • Блок по организации медицинской помощи
  • Конфликт интересов
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритм выбора режима лекарственной терапии у пациентов со сПКР
• Приложение В. Информация для пациента
  • Преимущества отказа от табакокурения и потребления алкоголя
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Параметры нефрометрических шкал RENAL и PADUA
  • Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
  • Приложение Г3. Шкала Карновского
  • Приложение Г4. Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома
  • Приложение Г5. Критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение RECIST 1.1
  • Приложение Г6. Критерии оценки иммуноопосредованного ответа солидных опухолей iRECIST

Этиология рака паренхимы почки неоднородна. Доказано увеличение риска развития ПКР по мере увеличения массы тела и возраста. Предположительными факторами риска заболевания являются курение и артериальная гипертензия (АГ). Описан ряд наследственных вариантов рака почки. Наиболее распространенным из них является ПКР, ассоциированный с синдромом Хиппеля-Линдау (VHL-синдром) и обусловленный аутосомно-доминантной герминальной мутацией расположенного на коротком плече хромосомы 3 (локус 3p25-26) гена VHL, приводящей к развитию светлоклеточного ПКР (сПКР) и ряда других пролиферативных сосудистых поражений.

Рак паренхимы почки занимает 14-е место по заболеваемости среди злокачественных опухолей. В 2018 г. во всем мире зарегистрировано около 400 тыс. новых случаев ПКР. Наиболее высокая заболеваемость раком паренхимы почки зарегистрирована в Беларуси, Латвии и Литве, наименьшая – в Австралии, Бельгии и Сингапуре. В России в структуре злокачественных новообразований ПКР составляет 4,0% (4,8% в мужской, 3,4% в женской популяции). В 2017 г. в России было зарегистрировано 13556 новых случаев рака паренхимы почки, стандартизованный показатель заболеваемости достиг 16,9 на 100 тыс. населения. Прирост заболеваемости за период с 2007 по 2017 г. составил 24,1%. За 2017 г. от рака паренхимы почки в России умерли 5180 пациентов, смертность составила 5,71 на 100 тыс. населения. Смертность от ПКР за период с 2007 по 2017 г. снизилась на 1,5% (динамика показателя статистически незначима).

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) рак паренхимы почки имеет код: С64 – Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки.

Для светлоклеточного и папиллярного ПКР ВОЗ/Международной ассоциацией урологических патологов (ISUP) рекомендована четырёхступенчатая градирующая система (Grade 1-4) – система определения степени злокачественности опухоли, основанная на ядерных признаках и наличии саркоматоидной/рабдоидной дифференцировки. Данная градирующая система не применима для хромофобного рака, так как Grade при этом гистологическом варианте не ассоциирован с прогнозом, но может быть использована для других вариантов ПКР, однако ее прогностическое значение неизвестно.

• Grade 1 – ядрышки незаметны или отсутствуют при x 400
• Grade 2 – ядрышки определяются при x 400 или слаборазличимы при x 100
• Grade 3 – ядрышки отчётливо видны при увеличении x 100
• Grade 4 – отмечаются выраженный ядерный плейоморфизм, многоядерные гигантские клетки, наличие клеток с рабдоидной и/или саркоматоидной дифференцировкой.

Оценка нефрометрических признаков на основании данных об анатомических особенностях опухоли, полученных с помощью методов предоперационной лучевой визуализации, позволяет унифицировать описание новообразований почечной паренхимы и их взаимосвязи с соседними структурами. Использование стандартизованных объективных и воспроизводимых шкал нивелирует вариабельность трактовки результатов визуализации разными специалистами. Нефрометрические показатели могут предсказать ожидаемую техническую сложность РП и коррелируют с длительностью ишемии, операционным временем, объёмом кровопотери, частотой осложнений и вероятностью перехода от РП к РН. Нефрометрические шкалы могут помочь в принятии клинических решений в отношении объёма операции и хирургического доступа.

Клиническая картина ПКР складывается из проявлений первичной опухоли, метастазов, а также паранеопластических симптомов. На ранних стадиях рак паренхимы почки, как правило, не вызывает жалоб. По мере роста первичная опухоль становится пальпируемой и может вызывать развитие боли и гематурии (классическая триада симптомов рака почки). Опухолевый венозный тромбоз левой почечной вены способен вызвать развитие варикоцеле слева. Распространение опухоли по просвету НПВ или наличие массивных метастазов в забрюшинных ЛУ может быть ассоциировано с появлением отеков нижних конечностей, сети расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке ("голова медузы"). Симптомы метастазов определяются их локализацией: поражение легких, плевры, внутригрудных ЛУ способно привести к развитию кашля, кровохарканья, одышки; симптомами метастазов в кости являются боль и патологические переломы; метастазы в печени часто сопровождаются гипертермией; метастазы в головном мозге проявляются общемозговыми и очаговыми неврологическими симптомами. Для рака паренхимы почки характерно развитие клинических паранеопластических симптомов, таких как АГ и лихорадка.

Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинических рекомендациях, направлены на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкциях мер предосторожности при их применении; также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента. Наиболее эффективным методом лечения ПКР остается хирургический. Клинически локализованные формы ПКР (стадии сТ1-T2N0M0) являются показанием к РП или радикальной нефрэктомии (РН). Новообразования, размер и локализация которых позволяют выполнить органосохраняющие операции, рассматриваются как показания к РП. Для остальных случаев методом выбора лечения клинически локализованного ПКР является РН.

Радикальная нефрэктомия – основной подход к лечению операбельных местно-распространенных форм заболевания (стадии cT3-T4N0 – 1M0). При распространении опухоли по просвету почечной вены и НПВ (категории сТ3а-Т4) объём операции расширяется до РН с тромбэктомией. Опухолевая инвазия соседних структур и органов (категория cT4) является показанием для их резекции. Отобранным пациентам с солитарными и единичными метастазами рака почки рекомендуется полное хирургическое удаление первичной опухоли и метастатических очагов. Пациентам с ПКР с множественными метастазами, относящимся к группе благоприятного прогноза IMDC, показана циторедуктивная нефрэктомия (цНЭ) до начала системной противоопухолевой терапии.

Около 1/3 заболевших на момент выявления опухоли почки имеют отдалённые метастазы. У 30% пациентов, подвергнутых радикальному хирургическому лечению, в процессе дальнейшего наблюдения развивается диссеминация опухолевого процесса. В связи с этим около 50% пациентов, страдающих ПКР, нуждаются или будут нуждаться в системной противоопухолевой терапии. Для лечения неоперабельного местно-распространенного и диссеминированного ПКР используются режимы системной лекарственной терапии, основанные на таргетных ингибиторах фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), мультикиназных ингибиторах рецепторов ростовых факторов, мишени рапамицина млекопитающих (mTOR), агентах, блокирующих белок программируемой клеточной смерти лимфоцитов (PD-1) или его лиганд 1-го типа (PD-L1), а также антителах к цитотоксическому Т-лимфоциту 4-го типа (CTLA-4).