Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2023
По состоянию на 08.12.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2025
Официально применяется с 01.01.2024 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Межрегиональная общественная организация "Общество по изучению боли"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
36 страниц А4
Со всеми Приложениями

Боль в нижней части спины (БНЧС) – боль, которая локализуется между двенадцатой парой рёбер и ягодичными складками. БНЧС расценивают как скелетно-мышечную (неспецифическую) боль, если не обнаруживается повреждение спинномозгового корешка (радикулопатия) и поясничный стеноз, а также нет специфических причин боли (перелом позвонков, опухоль, инфекционное поражение, спондилоартрит или другие заболевания).

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Консервативное лечение: лекарственное лечение, нелекарственное лечение
  • 3.2. Хирургическое лечение
  • 3.3. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для плановой госпитализации
  • Показания для экстренной госпитализации
  • Показания к выписке пациента из стационара
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
  • Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
  • Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
  • Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
  • Консультация и экспертная оценка
  • Рабочая группа
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
• Приложение В. Информация для пациента
  • Причины боли в спине
  • Обследование
  • Прогноз
  • Лечение
  • Профилактика
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкалы оценки интенсивности боли
  • Приложение Г2. Вопросник Освестри
  • Приложение Г3. Вопросник Роланда-Морриса

Термины и определения:

• Боль в нижней части спины (БНЧС, синонимы: боль внизу спины, поясничная боль, люмбалгия, вертеброгенная боль внизу спины) – боль, которая локализуется между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками.
• Острая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью не более 4 недель.
• Подострая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью от 5 до 12 недель.
• Хроническая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью от 12 недель и более.
• Люмбоишиалгия (ишиас) – болевой синдром в поясничной области с иррадиацией в ногу. Под этим термином понимают прежде всего скелетно-мышечные болевые синдромы, т.е. состояния, при которых источниками боли могут быть мышцы, суставы и связки, но не корешки спинномозговых нервов.
• Скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС – боль в нижней части спины, которая обусловлена поражением элементов скелетно-мышечной системы и не связана с радикулопатией, поясничным стенозом или специфическими причинами (перелом позвоночника, инфекционные, системные воспалительные, онкологические заболевания).
• Радикулопатия – повреждение корешка(-ов) спинномозговых нервов вследствие их компрессии, которое проявляется болью и (или) чувствительными расстройствами в соответствующих дерматомах, слабостью в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах), снижением или утратой рефлексов.

Наиболее частые анатомические источники скелетно-мышечной БНЧС: мышцы спины, их сухожилия и связки, фасеточные суставы (ФС), крестцово-подвздошные суставы (КПС), межпозвонковый диск. Во многих случаях БНЧС не удаётся точно установить источник боли. Кроме того, не доказано, что точное его определение улучшит лечение и исход заболевания. Остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастает с возрастом и не расценивается как причина скелетно-мышечной БНЧС.

К факторам риска развития скелетно-мышечной БНЧС относят тяжелый физический труд, частые наклоны туловища, подъём тяжестей, а также сидячий образ жизни, вибрационные воздействия. В группе риска находятся лица, чей труд или физические занятия связаны с подъемом тяжестей или неадекватными для позвоночника "скручивающими" нагрузками (грузчики, гимнасты, теннисисты, горнолыжники, слесари и др.). При этом большое значение имеет фактор часто повторяющейся, постоянной и даже незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъеме тяжестей. В группу риска также входят люди, которые вынуждены длительно находиться в статическом напряжении, длительном сидячем положении: профессиональные водители, офисные работники.

Хронизация БНЧС связана не только со степенью поражения мышц, связок, ФС, КПС, диска, но и с психологическими и социальными факторами, которые включают тревожно-депрессивные расстройства, неудовлетворённость работой, проблемы в семейной жизни, неправильное представление пациента о боли с неадекватным субъективным утяжелением реальной опасности заболевания (катастрофизация), ипохондрический тип личности, снижение активности (профессиональной, социальной, бытовой, физической), поиск и доступность материальной компенсации ("рентное" отношение к болезни).

БНЧС – одна из наиболее частых причин обращения к врачу. Примерно 6-9% населения в течение года консультируются по этому поводу. В мире 632 млн человек страдают БНЧС. По данным опроса, проведенного в поликлиниках Москвы, из 1300 пациентов 24,9% обратились в связи с БНЧС. При этом в течение последнего года БНЧС беспокоила более половины (52,9%) опрошенных. Данная категория пациентов наиболее часто встречается на амбулаторном приеме у невролога и терапевта. БНЧС занимает первое место среди всех неинфекционных заболеваний по показателю, отражающему количество лет жизни, потерянных вследствие стойкого ухудшения здоровья. Неспецифические (скелетно-мышечные) боли представляют наиболее частую (в 90-95%) причину острой БНЧС.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: в МКБ-10 скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС соответствует рубрике M.54.5 – боль внизу спины.

Для скелетно-мышечной БНЧС характерно ее появление после физической нагрузки, неловкого движения или длительного пребывания в неудобном положении. Боль обычно носит ноющий характер, бывает различной интенсивности, усиливается при движении в поясничном отделе позвоночника, определённых позах, ходьбе, ослабевает в покое. Не характерно распространение боли в живот, промежность, половые органы. При неврологическом обследовании отсутствуют признаки радикулопатии и других неврологических заболеваний (парезы, утрата или снижение рефлексов, расстройства чувствительности, тазовые нарушения и др.).

Предположение о скелетно-мышечной БНЧС основывается на жалобах и расспросе о характере боли пациента, данных анамнеза, соматического и неврологического обследований, исключающих так называемое "специфическое" заболевание (см ниже) дискогенную радикулопатию и поясничный стеноз.

Острая и подострая скелетно-мышечная БНЧС имеет благоприятный прогноз, она значимо уменьшается по интенсивности в течение 1-3 недель, в большинстве случаев полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 недель); большинство работающих пациентов в течение месяца возвращаются к работе. Острая скелетно-мышечная БНЧС регрессирует при использовании различных методов лечения, а также без них, что указывает на её естественный благоприятный прогноз.

Рецидивы острой БНЧС наблюдаются в течение года у 1 из 3 пациентов, при этом у 1 из 5 пациентов обострение существенно нарушает повседневную активность. Хроническому течению БНЧС способствуют длительный (более 3-5 дней) постельный режим, чрезмерное ограничение физической активности, "болевой" тип личности, эмоциональные расстройства (депрессия, тревожное расстройство), аггравация симптомов или "рентное" отношение к болезни. Показано, что пациенты, которым были выполнены рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника и при этом им сообщена информация о наличии патологических изменений позвоночника, например грыж межпозвонковых дисков, имеют худший прогноз восстановления, чем те лица, которым не проводили инструментальных обследований. Это подтверждает значение психологических факторов в течении неспецифической БНЧС.

Диагностика БНЧС показана всем пациентам при подозрении на ее наличие. Диагноз скелетно-мышечной БНЧС основан на сборе жалоб пациента и анамнеза, соматического и краткого неврологического обследования, проводимых в том числе для исключения радикулопатии и специфических причин боли, требующих направления к специалисту соответствующего профиля для дальнейшего обследования и лечения.

Ведущее значение при ведении пациентов с неспецифической БНЧС имеют нелекарственные методы лечения, потому что прогноз заболевания благоприятен даже при естественном течении заболевания, а применение лекарственных методов лечения связано с определённым риском осложнений. Среди нелекарственных методов – информирование пациента с БНЧС о благоприятном прогнозе заболевания, целесообразности сохранения физической, социальной и профессиональной активности, при подострой и хронической БНЧС – применение лечебной физкультуры и психологических методов терапии.

Реабилитация может включать лечебную физкультуру при заболеваниях позвоночника, мануальную терапию при заболеваниях позвоночника, психологические методы, воздействие импульсным низкочастотным электромагнитным полем.

Боли в поясничной области вызываются чрезмерными физическими и статическими нагрузками, переохлаждением. Большое значение имеет фактор постоянной и часто незначительной травмы суставно-связочного аппарата и мышц при неловких движениях, подъёме тяжестей. Скелетно-мышечные боли в спине могут быть вызваны поражением суставов позвоночника, мышц и связок. Грыжи диска даже при их наличии не обязательно служат причиной боли в спине. Остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации (старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех людей, существенно нарастая с возрастом, и не может рассматриваться в качестве обязательной причины боли в спине.

Хроническая боль в поясничной области вызвана не только скелетно-мышечными причинами, но и психологическими и социальными факторами: неправильное представление о боли и неадекватное утяжеление реальной опасности заболевания (катастрофизация), снижение профессиональной, социальной, бытовой и физической активности (болевое поведение), повышенная тревожность и пониженное настроение; неудовлетворённость работой, проблемы в семейной жизни.

Консультация специалиста (врача-терапевта, врача общей практики, врача-невролога, врача-ревматолога) позволяет поставить правильный диагноз и не уступает по информативности инструментальным методам обследования. На основе сбора жалоб, истории болезни и обследования специалист исключает серьезные ("опасные") причины боли в спине, которые встречаются относительно редко (около 1% случаев). В большинстве случаев не требуются лабораторные и инструментальные методы обследования, которые назначаются при подозрении на "опасное" заболевание. Проведение рентгенографии, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии при болях в поясничной области не улучшает прогноз заболевания, не влияет на течение заболевания и развитие осложнений. В тех случаях, когда обнаруживаются изменения (грыжи дисков и другие изменения), часто возникают обеспокоенность пациента вплоть до феномена "катастрофизации", "болевого поведения".

Скелетно-мышечная поясничная боль имеет благоприятный прогноз, она уменьшается по интенсивности в течение 1-3 недель, в большинстве случаев полностью регрессирует в течение нескольких недель (в 90% случаев – до 6 недель). Боль обычно проходит и без лечения, что указывает на её естественный благоприятный прогноз. В тех случаях, когда боль связана с грыжей межпозвоночного диска, она проходит вследствие естественного уменьшения размеров грыжи диска и связанных с ней асептических (неинфекционных) воспалительных изменений.

Ведущее значение имеют нелекарственные методы терапии. Очень важно сохранять повседневную активность, насколько это возможно, потому что это способствует более быстрому восстановлению. И наоборот, постельный режим замедляет восстановление. При интенсивной боли можно соблюдать недлительный (1-2 дня) постельный режим, но это – способ уменьшить боль, а не метод лечения.

При длительной боли в спине (более 4 недель) эффективна лечебная физкультура при заболеваниях позвоночника – регулярные физические упражнения, которые проводятся по рекомендации и под контролем специалиста. Очень важно обучиться правильной технике выполнения некоторых движений (например, подъем предметов с пола), упражнениям для оптимизации состояния мышц, которые рекомендуют врачи лечебной физкультуры (реабилитологи). Также помогает беседа с врачом или психологом о причинах заболевания, его прогнозе, целесообразности повседневной активности, могут быть эффективны психотерапевтические методы лечения, массаж мышц спины и мануальная терапия.

Для уменьшения боли врач может назначить обезболивающие препараты, отпускаемые без рецепта. Если эффект окажется недостаточным, то их можно дополнить более сильными лекарствами (по рецепту). При скелетно-мышечной боли не рекомендуется хирургическое лечение (удаление грыжи диска или другие вмешательства на диске), потому что не доказана эффективность такового, имеется риск осложнений после проведения.

Для предупреждения скелетно-мышечных болей в поясничной области рекомендуется избегать чрезмерных физических нагрузок (подъём тяжестей, ношение тяжёлой сумки в одной руке и др.) и длительных статических нагрузок (длительное сидение, пребывание в неудобном положении), а также переохлаждения. Рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, плавание, пешие прогулки.