Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Выпадение женских половых органов"
(Clinical Guidelines)
Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 19.01.2023 на сайте МЗ РФ)
Пересмотр не позднее: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов, Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
22 страницы А4
Со всеми Приложениями
Пролапс тазовых органов (ПТО) – патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании. Генитальный пролапс нужно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, определяющейся в области влагалищного входа. При изолированном опущении передней стенки влагалища уместно использовать термин "цистоцеле", при опущении задней стенки – "ректоцеле".
Содержание (разделы, оглавление) документа:
- Список сокращений
- Термины и определения
- 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
- 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
- 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
- 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
- 2.1. Жалобы и анамнез
- 2.2. Физикальное обследование
- 2.3. Лабораторные диагностические исследования
- 2.4. Инструментальные диагностические исследования
- 2.5. Иные диагностические исследования
- 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
- 3.1. Консервативное лечение
- 3.2. Хирургическое лечение
- 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
- 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
- 6. Организация оказания медицинской помощи
- 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы
- Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
- Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
- Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
- Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
- Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
- Порядок обновления клинических рекомендаций
- Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
- Приложение Б. Алгоритмы действий врача
- Приложение В. Информация для пациента
- Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и Другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
- Рисунок 1. Схематическое изображение параметров, определяемых по классификации POP-Q
- Рисунок 2. Виды пессариев
- Варианты хирургических вмешательств при ПТО
- Операции при пролапсе передней стенки влагалища
- Операции при пролапсе матки или культи влагалища/шейки матки
- Операции при пролапсе задней стенки влагалища
- Гистерэктомия и облитерирующие влагалищные операции
- Операции с одномоментной коррекцией недержания мочи
Этиология нарушений анатомии и функции тазовых органов, в частности ПТО, носит многофакторный характер. Факторами риска ПТО являются: семейная форма ПТО, вагинальные роды, дисплазия соединительной ткани, избыточная масса тела/ожирение, курение, повышение внутрибрюшного давления, кашель, дефицит эстрогенов. Риск развития ПТО увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях в родах, стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом.
Согласно мировым данным от 2,9 до 53% женщин отмечают те или иные проявления ПТО. До 47% больных пролапсом тазовых органов – это женщины трудоспособного возраста. Заболевание зачастую манифестирует еще в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. По данным исследования Women’s Health Initiative Study, среди 16616 женщин перименопаузального возраста частота выявления маточного пролапса составила 14,2%, цистоцеле – 34,3%, ректоцеле – 18,6%. В большинстве случаев ПТО протекает практически бессимптомно, что свидетельствует о его большей распространённости в популяции.
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
- N81.0 Уретроцеле у женщин
- N81.1 Цистоцеле
- N81.2 Неполное выпадение матки и влагалища
- N81.3 Полное выпадение матки и влагалища
- N81.4 Выпадение матки и влагалища неуточнённое
- N81.5 Энтероцеле влагалища
- N81.6 Ректоцеле
- N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов
- N81.9 Выпадение женских половых органов неуточнённое
В настоящее время для классификации ПТО используются система Baden-Walker, а также Pelvic Organ Prolapse Quantification System – количественная система оценки ПТО. В 1992 г. Baden и Walker предложили полуколичественную систему оценки степени недостаточности тазового дна. Эта классификация основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время физиологического напряжения. При этом единица измерения равна половине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы (система "половины пути"): степень 1 – опущение на половину расстояния до девственной плевы; степень 2 – до девственной плевы; степень 3 – ниже девственной плевы на половину расстояния до девственной плевы; степень 4 – полное выпадение.
Однако наибольшее распространение получила классификация POP-Q, которая была рекомендована к использованию в повседневной практике врача-уролога, врача-гинеколога основными национальными и международными организациями урогинекологического профиля, включая Американское урогинекологическое общество, Общество гинекологических хирургов и Международное общество по удержанию мочи (International Continence Society, ICS). Данная классификация позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости.
Наиболее частыми симптомами ПТО являются:
- местные симптомы со стороны влагалища: дискомфорт во влагалище, ощущение инородного тела в области промежности, попадание и выход воздуха из влагалища во время полового акта или физической активности (квифинг);
- симптомы со стороны мочевых путей: симптомы накопления мочи (недержание мочи, поллакиурия), симптомы опорожнения (затруднённое мочеиспускание, продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособии для опорожнения, в смене положения тела для начала мочеиспускания или его окончания), постмикционные симптомы (подкапывание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
- симптомы со стороны ЖКТ: запоры, императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполное опорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевом давлении на промежность или на заднюю стенку влагалища) для совершения дефекации;
- сексуальная дисфункция (диспареуния, потеря вагинальной чувствительности).
В ряде случаев заболевание может протекать и бессимптомно. Выраженность и преобладание тех или иных симптомов данной патологии в основном зависит от вида и стадии пролапса. Доказано, что у женщин при наличии симптомов ПТО диагностируются большая степень опущения тазовых органов по сравнению с бессимптомно протекающим заболеванием, что доказывает наличие стойкой связи между стадией и клиникой данного заболевания.
Диагноз ПТО устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, физикального обследования. При этом необходимо детально изучить историю заболевания, определить потенциальные факторы риска развития данной патологии и влияние симптоматики на качество жизни.
Для выбора тактики ведения (консервативное или хирургическое лечение) врачу акушеру-гинекологу следует учитывать следующие моменты: информированное согласие пациентки; состояние пациентки и её возраст, длительность заболевания, необходимость сохранения репродуктивной функции, сексуальной функции; жалобы и выраженность клинической картины и ее влияние на качество жизни; наличие условий для проведения оперативного лечения (наличие противопоказаний, экстрагенитальной патологии и сочетанных гинекологических заболеваний, требующих проведения одновременного лечения).
Среди гинекологических заболеваний около 30% приходится на опущение и выпадение органов малого таза. С каждым годом эта патология прогрессирует и "омолаживается", от нее страдают не только пожилые и уже рожавшие женщины. Всё чаще она наблюдается даже у молодых, нерожавших девушек. В норме мочевой пузырь, матку, влагалище, прямую кишку удерживают связки и мышцы. Однако естественное положение органов малого таза может быть нарушено травматичными родами, хроническими заболеваниями, вследствие генетических предпосылок, снижения уровня женских половых гормонов и т.д. Опущение и выпадение органов малого таза – заболевание, при котором нарушается размещение матки и стенок влагалища и наблюдается перемещение половых органов к влагалищному входу или они выпадают за его пределы. Опущение и выпадение матки и других органов или пролапс является прогрессирующим заболеванием, но изначально протекает довольно медленно и без ярко выраженных симптомов, поэтому его замечают на более поздних стадиях.
Основными жалобами, приводящими женщину к врачу акушеру-гинекологу при опущении стенок влагалища и выпадении матки различной степени, являются: дискомфорт при ходьбе, учащенное мочеиспускание, недержание мочи, нарушение стула. Главное при опущении матки и стенок влагалища – не терпеть неудобства и своевременно обратиться к врачу для проведения лечение. Врач оценивает структуру стенок и опорного аппарата влагалища, состояние матки и её шейки. Выполняют общий анализ и посев мочи, посев мазка, УЗИ органов малого таза, цистоскопию (осмотр мочевого пузыря специальным тонким инструментом изнутри). Недержание мочи проверяют кашлевой пробой. Женщина на гинекологическом кресле с полным мочевым пузырем, по команде врача, начинает кашлять. Если сопротивление мочеиспускательного канала из-за ослабших связок и чрезмерной подвижности недостаточно, то происходит непроизвольное выделение мочи. Иногда доктор имитирует внутрибрюшное давление нажатием тупфером (зажимом со скрученной салфеткой) на дно и заднюю стенку мочевого пузыря. При значительном нарушении мочеиспускания выполняют комплексное уродинамическое исследование (КУДИ). Им оценивают функцию мочевого пузыря, тонус, чувствительность и сократительную способность его стенок. При значительном опущении мочевого пузыря (3 степень и выше) КУДИ не выполняют, поскольку естественная анатомия нарушена.
Опущение стенок влагалища и выпадение матки лечится. При данной патологии возможно консервативное лечение. Оно заключается в специальной лечебной физкультуре, направленной на укрепление мышц тазового дна, ношении маточного кольца (пессария), которое вводится во влагалище и удерживает шейку матки в правильном положении. Но это является временным решением проблемы. Радикальный и наиболее эффективный метод лечения опущения стенок влагалища и выпадения матки – хирургическое вмешательство. |