Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Генерализованное тревожное расстройство"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 16.09.2021 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общественная организация "Российское общество психиатров"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
76 страниц А4
Со всеми Приложениями

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – распространённая и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми окружающими обстоятельствами ("свободно плавающая тревога"). Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску. Длительность тревожного состояния составляет как минимум 6 месяцев, не поддаётся сознательному контролю, то есть её невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями, при этом интенсивность тревожных переживаний несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • Клинико-психологическое психодиагностическое исследование
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Комплексная терапия
  • 3.2. Психофармакотерапия
    • Терапия первой линии
    • Терапия второй линии
  • 3.3. Психотерапия
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
  • Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ГТР)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Этап постановки диагноза
  • Этап лечения
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
  • Рекомендуемые дозы препаратов для лечения ГТР
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
    • Другие группы антидепрессантов
    • Производные бензодиазепина
    • Анксиолитики
    • Антипсихотические средства
    • Противоэпилептические препараты
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Алгоритмы ведения пациента с генерализованным тревожным расстройством
  • Алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства
  • Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства
• Приложение В. Информация для пациента
  • Что такое тревожные расстройства?
  • Каковы основные симптомы тревожных расстройств?
  • Диагностика тревожных расстройств
  • Лечение тревожных состояний
  • Дополнительная информация
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Шкала М. Гамильтона для оценки тревоги
    • Содержание (шаблон)
    • Ключ (интерпретация)
  • Приложение Г2. Скрининговый опросник ГТР-7
    • Содержание (шаблон)
    • Ключ (интерпретация)
  • Приложение Г3. Опросник выраженности психопатологической симптоматики
    • Содержание (шаблон)
    • Ключ (интерпретация)
    • Обработка полученных данных
    • Интерпретация
  • Приложение Г4. Интегративный тест тревожности – ИТТ
    • Регистрационный бланк шкалы личностной тревожности (ШКАЛА СТ-Л)
    • Регистрационный бланк шкалы ситуативной тревожности (ШКАЛА СТ-С)
  • Приложение Г5. Методика оценки тревожности Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина
    • Шкала ситуативной тревожности: инструкция
    • Шкала личной тревожности: ключ (интерпретация)
  • Приложение Г6. Шкала тревоги А. Бека
    • Содержание (шаблон)
    • Ключ (интерпретация)
  • Приложение Г7. Шкала самооценки тревоги Д. Шихана
    • Содержание (шаблон)
    • Ключ (интерпретация)
  • Приложение Г8. Миннесотский многофакторный личностный опросник (MMPI)
  • Приложение Г9. IchStrukturTestnach G. Ammon-методика "Я – структурный тест" Г. Аммона (1978) (ISTA)
  • Приложение Г10. Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК)
  • Приложение Г11. "PersonalBeliefsTest" (Kassinove H., Berger A., 1988) – Опросник для исследования личностных убеждений
  • Приложение Г12. Lifestyleindex – методика "Индекс жизненного стиля" (LSI)
  • Приложение Г13. Стратегии совладающего поведения (СПП)
  • Приложение Г14. Мельбурнский опросник принятия решений (Melbournedecisionmakingquestionnaire, – MDMQ)
  • Приложение Г15. Опросник невротической личности KON-2006
  • Приложение Г16. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25)

Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия. В отличие от причин страха, причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий. Психофармакотерапия – это применение психотропных лекарственных средств в лечении психических расстройств. Психотерапия – это система лечебного воздействия на психику человека, а через психику и посредством нее на весь организм человека.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) остаётся наименее изученным из всех тревожных расстройств из-за высокой коморбидности с другими расстройствами настроения. В настоящее время получены данные о роли в патогенезе ГТР чрезмерной активности норадренергической системы, низкой плотности бензодиазепиновых рецепторов. Также изучается задействованность иммунной системы с учётом того, что постоянные тревожные руминации могут способствовать высвобождению цитокинов и поддержанию "тлеющих воспалительных реакций" в организме.

Среди психологических теорий генерализованного тревожного расстройства одной из наиболее популярных является метакогнитивнаятеория, согласно которой у пациентов с ГТР в метакогнитивном функционировании, связанном с наблюдением и оценкой собственных когнитивных процессов, преобладает представление о протективной и контролирующей реальность функциях избыточного беспокойства и катастрофических сценариев. Факт того, что большинство негативных сценариев, связанных с будущим не реализуется, в данном случае подтверждает защитную роль беспокойства и позитивно подкрепляется, что способствует приверженности тревожной метакогнитивной модели.

Психодинамический подход указывает на то, что опыт депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной или преобладание тревожной модели привязанности в раннем детстве приводит к отсутствию чувства базовой безопасности, дефициту в структуре личности, определяющим преобладание свободно плавающей, нефабулируемой тревоги над ситуативной, проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения, что создаёт предиспозицию для манифестации ГТР.

Распространённость ГТР в течение жизни варьирует от 0,1 до 8,5% и в среднем составляет около 5% случаев среди взрослого населения. Среди других тревожных расстройств составляет существенную долю – от 12 до 25%. Чаще встречается у женщин. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Распространённость текущего ГТР определена в диапазоне от 2 до 3%. Чаще всего начинается между 21,1 и 34,9 годами. Информация о распространённости ГТР в России отсутствует, но диагноз ГТР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: F41.1 – Генерализованное тревожное расстройство.

Генерализованная тревога: длится не менее 6 месяцев; захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности; направлена преимущественно на предстоящие события; не поддаётся контролю, её невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями; несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента; нередко сопровождается переживаниями чувства вины.

Клиническая картина представлена преимущественно тремя характерными группами симптомов ГТР:

• 1. Беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся дольше, чем обычно. Это беспокойство генерализованодиффузнои не фокусируется на специфических проблемах, таких как возможность приступа паники (как при паническом расстройстве), оказаться в затруднительном положении (как при социальной фобии) или загрязненным (при обсессивно-компульсивном расстройстве). Другими психическими симптомами ГТР являются раздражительность, повышенная бдительность (гипервигилитет), трудности сосредоточения и чувствительность к шуму (гиперакузия).
• 2. Мышечное напряжение, которое может выражаться в треморе, неспособности расслабиться, повышенном мышечном тонусе (и быть причиной болей различной локализации), головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области.
• 3. Гиперактивность вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения.

ГТР является заболеванием, в патогенез и клинические (клинико-психопатологические) проявления которого большой вклад вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады для проведения экспериментально-психологической диагностики, позволяющей в рамках персонализированного подхода определять индивидуально-психологические особенности пациента и выделять мишени психотерапевтического воздействия.

Лечение тревожных расстройств включает психотерапию и назначение лекарственных препаратов, снижающих чувство тревоги. Психотерапия включает различные методики, помогающие больному с тревожным расстройством правильно оценивать ситуацию, достигать расслабления во время приступа тревоги. Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справиться со стрессовыми ситуациями. Лекарственное лечение тревожных расстройств включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, которые снижают чувство тревоги, называют анксиолитиками (успокоительные средства). Медикаментозное лечение – назначение, коррекция терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.

Помимо профессиональной помощи, в терапии и профилактике ГТР существенную роль играет образ жизни человека. В первую очередь для достижения положительного результата в лечении, крайне важно придерживаться выбранного плана лечения. Это может вызывать сложности, но в итоге терапия поможет вернуться к нормальной жизни без постоянной тревоги. Рекомендуется не злоупотреблять алкоголем, кофеином в больших дозах, никотином и психоактивными веществами. Все вышеперечисленное способствует формированию повышенного уровня тревоги. Многим пациентам помогают техники релаксации (йога, глубокое дыхание, мышечное расслабление и другие). Физическая активность также может помочь улучшить настроение и усилить положительные эффекты лечения. Соблюдение режима дня, а именно нормализация ночного сна положительно сказывается на психическом самочувствии и позволит снизить вероятность развития хронической тревожности.