Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения: 2021 (По состоянию на 15.02.2022 на сайте МЗ РФ)
Год окончания действия: 2023
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское кардиологическое общество", Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общероссийская общественная организация "Российское научное медицинское общество терапевтов"
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
127 страниц А4
Со всеми Приложениями

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и внутрисердечных искусственных устройств, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей сердечной недостаточностью, тромбогеморрагическими и иммунокомплексными внесердечными проявлениями.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группы заболеваний или состояний)
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
    • 2.3.1. Микробиологическая (культуральная) диагностика
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
    • 2.4.1. Эхокардиография
    • 2.4.2. Компьютерная томография
    • 2.4.3. Магнитно-резонансная томография
    • 2.4.4. Ядерные методы диагностики
  • 2.5. Иные диагностические исследования
    • 2.5.1. Электрокардиография
    • 2.5.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
    • 2.5.3. Коронарная ангиография
    • 2.5.4. Рентгенография органов грудной клетки
    • 2.5.5. Оценка прогноза на момент госпитализации
    • 2.5.6. Оценка периоперационного риска у пациентов с инфекционным эндокардитом
• 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
  • 3.1. Антибактериальная терапия
    • 3.1.1. Общие принципы антибактериальной терапии
    • 3.1.2. Антибактериальная терапия стрептококкового эндокардита
    • 3.1.3. Антибактериальная терапия стафилококкового эндокардита
    • 3.1.4. Антибактериальная терапия энтерококкового эндокардита
    • 3.1.5. Антибактериальная терапия грамотрицательного эндокардита
    • 3.1.6. Антибактериальная терапия грибкового эндокардита
    • 3.1.7. Антибактериальная терапия эндокардита с отрицательной гемокультурой
    • 3.1.8. Эмпирическая антибактериальная терапия инфекционного эндокардита
    • 3.1.9. Амбулаторная антибактериальная терапия инфекционного эндокардита
  • 3.2. Антитромботическая терапия у больных инфекционным эндокардитом
  • 3.3. Хирургическое лечение
    • 3.3.1. Общие принципы хирургического лечения инфекционного эндокардита
    • 3.3.2. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и сердечной недостаточностью
    • 3.3.3. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и неконтролируемой инфекцией
    • 3.3.4. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом левых отделов сердца и эмболическими событиями
    • 3.3.5. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с неврологическими осложнениями инфекционного эндокардита
    • 3.3.6. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом и микотическими аневризмами
    • 3.3.7. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с инфекционным эндокардитом и поражением селезенки
    • 3.3.8. Периоперационное ведение пациентов с инфекционным эндокардитом, анестезиологическое пособие
    • 3.3.9. Хирургические подходы и техники ведения пациентов с инфекционным эндокардитом
    • 3.3.10. Послеоперационные осложнения и послеоперационное наблюдение пациентов с инфекционным эндокардитом
  • 3.4. Ведение пациентов с инфекционным эндокардитом в отдельных клинических ситуациях
    • 3.4.1. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов
    • 3.4.2. Инфекционный эндокардит, связанный с имплантируемыми внутрисердечными устройствами
    • 3.4.3. Инфекционный эндокардит в отделении интенсивной терапии и реанимации
    • 3.4.4. Инфекционный эндокардит правых отделов сердца
    • 3.4.5. Инфекционный эндокардит у пациентов с врожденными пороками сердца
    • 3.4.6. Инфекционный эндокардит во время беременности
  • 3.5. Иное лечение
• 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
• 6. Организация оказания медицинской помощи
• 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
  • 7.1. Небактериальный тромбэндокардит (тромботический, марантический, веррукозный, Либмана-Сакса)
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
• Приложение Б. Алгоритмы действий врача
  • Приложение Б1. Алгоритм диагностики инфекционного эндокардита
  • Приложение Б2. Алгоритм лабораторной диагностики при культуропозитивном и культуронегативном ИЭ
  • Приложение Б3. Алгоритм и показания к проведению эхокардиографии при подозрении на инфекционный эндокардит
  • Приложение Б4. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическим осложнениями
  • Приложение Б5. Терапевтические стратегии для инфекции ложа ВСУ или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ
  • Приложение Б6. Реабилитация
• Приложение В. Информация для пациента
  • Профилактика инфекционного эндокардита
• Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведённые в клинических рекомендациях
  • Приложение Г1. Модифицированные критерии Дюка 2015 ЕОК
  • Приложение Г2. Диагноз инфекционного эндокардита в соответствии с модифицированными критериями Дюка 2015 ЕОК
  • Приложение Г3. Характеристика "Команды эндокардита"
  • Приложение Г4. Рекомендации по выявлению редких возбудителей инфекционного эндокардита с отрицательной гемокультурой
  • Приложение Г5. Анатомические и эхокардиографические критерии инфекционного эндокардита
  • Приложение Г6. Предикторы плохого прогноза у пациентов с инфекционным эндокардитом
  • Приложение Г7. Шкала оценки периоперационного риска EuroSCORE II
  • Приложение Г8. Дозирование антибактериальных препаратов, применяющихся для лечения инфекционного эндокардита у пациентов с почечной и печёночной недостаточностью
    • Пенициллины
    • Цефалоспорины
    • Аминогликозиды
    • Тетрациклины
    • Фторхинолоны
    • Антибактериальные препараты гликопептидной структуры
    • Линкозамиды
    • Антибиотик оксазолидинон (прочие антибактериальные препараты)
    • Производные имидазола
    • Противотуберкулезные препараты
    • Антимикотические препараты
    • Противопротозойные препараты
  • Приложение Г9. Рекомендации по антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, вызванного группой зеленящих стрептококков или S. bovis
  • Приложение Г10. Рекомендации по антибактериальной терапии стафилококкового инфекционного эндокардита
  • Приложение Г11. Рекомендации по антибактериальной терапии энтерококкового инфекционного эндокардита
  • Приложение Г12. Рекомендации по антибактериальной терапии ИЭ с отрицательной гемокультурой
  • Приложение Г13. Рекомендации по эмпирической антибактериальной терапии
  • Приложение Г14. Критерии, определяющие возможность перехода на внебольничную парентеральную антибактериальную терапию инфекционного эндокардита
  • Приложение Г15. Критерии перехода на пероральную антибактериальную терапию
  • Приложение Г16. Возможные режимы пероральной антибактериальной терапии
  • Приложение Г17. Показания и время хирургического вмешательства при левостороннем ИЭ нативных и протезированных клапанов
    • 1. Сердечная недостаточность
    • 2. Неконтролируемая инфекция
    • 3. Профилактика эмболии
  • Приложение Г18. Калькулятор оценки риска развития эмболических осложнений в течение 6 месяцев у пациентов с инфекционным эндокардитом
  • Приложение Г19. Факторы, связанные с высокой частотой рецидива инфекционного эндокардита
  • Приложение Г20. Предрасполагающие болезни сердца с наиболее высоким риском развития инфекционного эндокардита, которым следует проводить профилактику перед вмешательствами высокого риска
  • Приложение Г21. Неспецифические профилактические меры у пациентов высокого и умеренного риска развития инфекционного эндокардита
  • Приложение Г22. Рекомендуемая профилактика перед стоматологическими вмешательствами высокого риска у пациентов высокого риска развития инфекционного эндокардита
  • Приложение Г23. Рекомендации по антибиотикопрофилактике локальных и системных инфекций перед сердечно-сосудистыми вмешательствами

Активный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит с персистирующей лихорадкой, положительным микробиологическим (культуральным) исследованием крови на стерильность или гистологически подтвержденным активным воспалительным процессом в клапане, полученном интраоперационно, или инфекционный эндокардит у пациента, получающего антибактериальную терапию (АБТ) по поводу ИЭ, или при наличии любых патоморфологических доказательств активного инфекционного эндокардита. Латентный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит впервые выявленный в послеоперационном периоде, по результатам патоморфологического исследования.

Инфекция внутрисердечных устройств – инфекция, ассоциированная с имплантированными внутрисердечными устройствами, включающими в себя электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы и электрокардиостимулятор имплантируемый ресинхронизирующей терапии/кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый для сердечной ресинхронизирующей терапии. Устройства имеют эндоваскулярную и наружную части, инфекция может поражать все структуры: блок питания, электроды, структуры сердца вокруг электродов, а также различные их комбинации. При вовлечении в инфекционный процесс внутрисердечной части устройства развивается ИЭ ВСУ.

Небактериальный тромботический эндокардит (марантический эндокардит, эндокардит Либмана-Сакса, веррукозный эндокардит, НБТЭ) – стерильные вегетации, состоящие из фибрина и тромбоцитарных агрегатов, образующихся на, как правило, интактных клапанах сердца при различных патологических состояниях (рак, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, аутоиммунные болезни, гиперкоагуляция, туберкулез, уремия, СПИД и др.). Нозокомиальный инфекционный эндокардит – инфекционный эндокардит, симптомы которого развиваются у пациентов позднее 48 часов с момента госпитализации в стационар.

Пятна Дженуйэя – безболезненные эритематозные пятна на ладонях и подошвах, возникают в результате кровоизлияний, инфильтрации и некротических изменений в капиллярах и артериолах. Пятна Лукина – петехиальные высыпания на конъюктиве, слизистой полости рта, складках век. Пятна Рота – округлые кровоизлияния в сетчатку со светлым центром рядом с диском зрительного нерва.

Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в том числе транзиторной. Бессимптомную бактериемию у человека чаще всего вызывает микрофлора полости рта после стоматологических процедур. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы, внутривенное введение психоактивных веществ наркоманами. Бактериемия наблюдается при многих инвазивных медицинских процедурах. Наиболее частые возбудители бактериемии при нестоматологических медицинских вмешательствах – S. aureus, CoNS, энтерококки.

Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого ВСУ, могут вызывать микроповреждения эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к их поверхности и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Адгезирующей поверхностью для некоторых циркулирующих микроорганизмов может стать также воспаление эндокарда при отсутствии механического повреждения. В настоящее время ИЭ рассматривается как уникальная модель тромбовоспалительного заболевания эндокарда, отражающая тесную связь между системой гемостаза и врожденным иммунитетом, которую обозначают термином "иммунотромбоз". Иммунотромбоз представляет собой физиологический процесс активации эндотелиального, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, приводящий к высвобождению нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), служащих для захвата и уничтожения бактерий, попавших в кровоток.

В патогенезе инфекции ВСУ пусковым этапом является образование на поверхности внутрисердечных инородных материалов биопленки бактерий. Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется на прилегающую соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется прободением и отрывом створок клапанов, отрывом сухожильных нитей с дальнейшим развитием сердечной недостаточности. Вегетации или их фрагменты непрочно связаны с эндокардом, легко отрываются, поэтому более чем у трети больных возникают тромбоэмболические осложнения. Эмболии могут развиваться в любом периоде заболевания, но чаще всего наблюдаются еще до начала лечения АБТ при крупных подвижных вегетациях. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы, бактериемия с массивным поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровоток вызывают системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител (специфических и ряда аутоантител) и иммунных комплексов (у 90-95% больных ИЭ), которые способны привести к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов и других органов и тканей.

Заболеваемость ИЭ варьирует от 46,3 до 150 человек на 1 млн. жителей в год, увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет – 150 случаев, а у лиц старше 80 лет – 220 случаев на 1 млн. человек). По данным официальной статистики в России в 2010-2020 гг. в стационарах госпитальная летальность от ИЭ составила 23,11%, в г. Москва – 34,71%). Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Рост заболеваемости ИЭ связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки ВСУ (ЭКС, ИКД, РСТ), аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств, и других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров или выполнение лечебных/диагностических манипуляций). В России сохраняется высокая доля ИЭ связанного с внутривенным употреблением психоактивных веществ.

В последние десятилетия растет доля первичного ИЭ (31-57,4%). Среди заболеваний сердца, предрасполагающих к присоединению (развитию) вторичного ИЭ наблюдается увеличение роли протезов клапанов сердца (21%), дегенеративных пороков сердца у пожилых людей (15,7%). Чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9-11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%). Превалирует изолированное поражение аортального клапана – у 38,7-55,8%, митрального клапана – у 26-37%. Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6-5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59-82,7%. Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20%.

Входные ворота инфекции удаётся установить только у 34-58,6% больных ИЭ. Выделяют следующие предшествующие факторы: стоматологические манипуляции – у 7,5-19% пациентов (у больных с ВПС до 26,1-37,2%), инфекции кожи (абсцессы, стрептопиодермии) – 2-19,5%, инфекции мочевыводящих путей – 1,5-12,6%, ятрогенные причины, особенно у пациентов с ИЭ ПК (внутрисосудистые катетеры, диагностические и лечебные манипуляции) – 1-10,6%, заболевания ЖКТ – 1,4-9%. Следует отметить важную роль транзиторной бактериемии, которая после удаления зубов отмечается у 40% пациентов, после жевания – у 38%, после чистки зубов – у 25%. Летальность при ИЭ остаётся высокой: госпитальная – 15-30%, годичная – 30-40%.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Другие болезни сердца (I33, I38, I39), инфекция, обусловленная внутренними протезными устройствами (T85.7):

• I33 – Острый и подострый эндокардит:
• I33.0 – Острый и подострый инфекционный эндокардит;
• I33.9 – Острый эндокардит неуточненный;
• I38 – Эндокардит, клапан не уточнен;
• I39 – Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках:
• I39.0 – Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• I39.1 – Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• I39.2 – Поражения трехстворчатого клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• I39.3 – Поражения клапана легочной артерии при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• I39.4 – Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• I39.8 – Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках;
• T85.7 – Инфекция и воспалительная реакция, обусловленная другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами.