Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Рак щитовидной железы"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Общероссийская общественная организация "Российское общество детских онкологов", Национальное общество детских гематологов, онкологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
52 страницы А4
Со всеми Приложениями

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов железистого эпителия щитовидной железы. У пациентов детского возраста РЩЖ встречается реже, чем у взрослых, и при этом имеет более агрессивный характер течения. Причём чем меньше возраст ребёнка, тем более агрессивно протекает заболевание. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1. РЩЖ у детей чаще диагностируется на более поздних стадиях, чем у взрослых. У подростков заболеваемость раком щитовидной железы в 10 раз выше, чем у детей младшего возраста.

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик клинической рекомендации
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • Папиллярный рак 8260/3
    • Фолликулярная карцинома, неспецифическая 8330/3
    • Медуллярная карцинома 8345/3
    • Классификация РЩЖ по системе символов TNM: первичная опухоль (T), регионарные лимфатические узлы (N), отдалённые метастазы (M)
    • Факторы прогноза для фолликулярной карциномы
    • Факторы прогноза для ПРЩЖ
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • Методы обследования пациентов детского возраста с подозрением на рак щитовидной железы
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования, классификация TI-RADS
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Хирургическое лечение
  • 3.2. Консервативное лечение
  • 3.3.Лечение медуллярного рака
    • Группы клинического риска агрессивности клинического течения и рекомендуемые сроки превентивного лечения наследственного МРЩЖ
    • Рекомендации по срокам проведения профилактической тиреоидэктомии
    • Рекомендации по проведению профилактической тиреоидэктомии, лимфодиссекции и определению кальцитонина
    • Новые рекомендации ATA по проведению профилактической ТЭ
  • 3.4. Радиойодтерапия, радиойодаблация
  • 3.5. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) при ДРЩЖ
  • 3.6. Роль цитотоксической химиотерапии и экспериментальных методов лечения
  • 3.7. Ведение пациентов с рецидивом или прогрессированием заболевания
    • Местный и регионарный рецидив
    • Отдалённые метастазы: в лёгких, в костях, в головном мозге
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • Наблюдение сразу после радиойодтерапии
  • Организация оказания медицинской помощи
  • Показания для госпитализации в медицинскую организацию
  • Показания к выписке пациента из медицинской организации
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • 6.1. Осложнения хирургического лечения
  • 6.2. Послеоперационное ведение пациентов с ДРЩЖ, супрессивная терапия тироксином (СТТ) ДРЩЖ
  • 6.3. Нежелательные эффекты йод-131
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
  • Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Лечение пациента с генерализованной формой РЩЖ
  • Лечение пациента с локализационной формой медуллярного РЩЖ
  • Общая схема
• Приложение В. Информация для пациентов
  • Контрольные обследования после достижения ремиссии РЩЖ
• Приложение Г

Наиболее часто у детей и подростков встречается папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) в 70-99%, в среднем 80% от всех форм рака. Для данного варианта РЩЖ характерен высокий процент регионарного метастазирования в лимфатические узлы (ЛУ) шеи (80-90%), высокая частота внутрижелезистой диссеминации от 30 до 81%, наличие "скрытых" форм, метастазы иногда являются единственным проявлением заболевания. У детей значительно выше, по сравнению со взрослыми пациентами, процент не инкапсулированных карцином, наличие капсулы у детей до 10 лет определяется в 13% наблюдений, у детей 11-15 лет в 21%. Отдалённые метастазы развиваются у 30-35% детей и подростков, как правило в лёгких. Костные метастазы у детей встречаются очень редко. Поражение центральной нервной системы и других органов встречается в единичных случаях. Дифференцированный рак ЩЖ у детей отличается в группах детей препубертатного и пубертатного возраста. Чем меньше возраст ребёнка, тем агрессивнее течение болезни, чаще наблюдается экстратиреоидное распространение, регионарное метастазирование и метастазы в лёгких.

Вторым по частоте встречаемости у детей является фолликулярный рак (ФРЩЖ), он составляет от 5% до 12% случаев. У детей, в отличие от взрослых, ФРЩЖ имеет доброкачественное и медленное течение. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) у детей возникает как спорадически, так и при семейном эндокринном синдроме и составляет от 2 до 25% (чаще от 2 до 5%) от всех случаев РЩЖ, в 30% это спорадические случаи заболевания и в 70% – семейный вариант. Семейные формы МРЩЖ могут быть представлены в сочетании с множественными эндокринными неоплазиями (МЭН), либо как изолированный МРЩЖ: МЭН 2А (синдром Сиппла) – сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (в 10-60%), патологией паращитовидных желез (20-23%) и кожным лихеноидным амилоидозом (менее 5%); МЭН 2Б (синдром Горлина) – сочетание МРЩЖ с феохромоцитомой (50-60%), множественными невриномами слизистой полости рта, губ, век (100%), "морфаноидное" телосложение (100%); Семейный МРЩЖ (без МЭН).

Этиологическим фактором заболевания РЩЖ с развитием синдрома МЭН2 является наследуемая миссенс-мутация в проонкогене RET, локализованном на длинном плече хромосомы 10 (10q11.2). Описаны также случаи дифференцированного рака щитовидной железы при синдроме Беквита-Видемана, синдроме Ли-Фраумени, синдроме Маккуна-Олбрайта, синдроме Петца-Джегерса. Недифференцированный РЩЖ у детей описан в виде единичных случаев. У взрослых это также редкая опухоль, составляющая, по данным разных авторов, 0,5-2% от всех случаев РЩЖ. Выделяют несколько факторов риска, связанных с развитием узловых образований в щитовидной железе у детей: дефицит йода, предшествующее облучение (особенно опасны малые дозы облучения), наличие в анамнезе заболеваний щитовидной железы у родственников, наличие у пациентов генетического синдрома.

ЩЖ детей и подростков является наиболее чувствительной к недостатку йода и радиационному воздействию. Распространённость эндемического зоба у детей центрального региона России в некоторых районах достигает 40%. Основную роль в гиперпластических процессах на фоне дефицита йода играют ростовые факторы, активизирующиеся под влиянием дефицита йодолактонов. В результате аварии на атомной станции Чернобыля, приведшей к выбросу радиоактивных веществ, отмечен катастрофический рост патологии ЩЖ у детей. По данным многих исследователей, частота РЩЖ у детей Белоруссии увеличилась более чем в 70 раз, что свидетельствует о прямом воздействии радиации. Одной из групп высокого риска являются пациенты, ранее получавшие лучевую терапию на область шеи по поводу злокачественной опухоли (Лимфомы Ходжкина, опухоли ЦНС, лейкоза). Риск заболеваемости высок среди тех пациентов, кто получал лучевую терапию в раннем детском возрасте в дозах до 20-29 Гр.

Доля РЩЖ в структуре всех злокачественных опухолей в возрасте до 18 лет составляет 1-1,5%. Ежегодный прирост заболеваемости РЩЖ в различных странах мира варьирует от 2 до 12%. РЩЖ у детей составляет от 1,5 до 3% всех опухолей и от 8 до 22% злокачественных солидных опухолей головы и шеи. РЩЖ преобладает у лиц женского пола, у детей соотношение девочек и мальчиков составляет от 2:1 до 6:1, в среднем соотношении 3,6:1. Основной возраст пациентов на момент заболевания – 8-14 лет. Дети до 6 лет составляют 15-20% от всех наблюдений, зафиксированы редкие случаи возникновения РЩЖ у детей до 3 лет жизни (около 3% наблюдений). Наибольшее количество детей (61%) заболевает в возрасте 11-14 лет, т.е. в пубертатный период, при этом соотношение девочек к мальчикам составляет 4,6:1. В возрасте 15-19 лет дифференцированный рак ЩЖ является восьмым по частоте встречаемости рака у юношей и вторым среди девушек, у которых регистрируется в 5 раз чаще, чем у юношей этого возраста.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: C73 – Злокачественное новообразование щитовидной железы.

Клиническая картина РЩЖ у пациентов детского возраста, как правило, очень скудна. Единственными клиническими проявлениями заболевания являются деформации и асимметрии в области шеи (выявленное или визуально определяемое узловое поражение ЩЖ или увеличенные лимфатические узлы шеи). Наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов (ЛУ) является вторым по частоте симптомом РЩЖ. Наиболее часто поражаются шейные ЛУ, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка. В некоторых случаях, при длительном течении заболевания, у детей появляется затруднение дыхания, что обусловлено врастанием опухоли в трахею. В других наблюдениях метастатическое поражение легочной ткани при диссеминации процесса может привести к развитию дыхательной недостаточности. Прорастание опухолью возвратного нерва может вызывать изменения голоса от его осиплости до афонии (чрезвычайно редкое проявление заболевания). Метастатическое поражение регионарных ЛУ шеи отмечается в 84% наблюдений, в 54% из них регионарные метастазы визуально определяются раньше, чем изменения в ЩЖ.

Тактика диагностики и лечения РЩЖ аналогична тактике у взрослых, но у детей РЩЖ имеет ряд существенных отличий. У детей и подростков не бывает клинически латентных карцином ЩЖ, так как в этом возрасте злокачественная опухоль ЩЖ, даже очень малого размера, потенциально опасна и может давать регионарные и отдаленные метастазы. Термин "микрокарцинома ЩЖ", как опухоль с низким потенциалом агрессивности, у пациентов детского возраста не применяется. Необходимо отметить, что детский возраст как фактор, активирующий потенциал опухолевой агрессии, проявляется при любом гистологическом типе РЩЖ и риск тем выше, чем меньше возраст ребенка. В детском и подростковом возрасте пролиферативные изменения в тканях имеют гораздо более высокую интенсивность по сравнению с взрослыми.

Наибольшей активности эти процессы достигают в пубертатном возрасте в органах эндокринной системы. В это же время активно формируется и совершенствуется иммунная система растущего организма, в том числе и антиканцерогенный иммунитет. Этим реактивным физиологическим состоянием, вероятно, и объясняются высокие показатели частоты и обширности опухолевой диссеминации, и как следствие бурное и агрессивное течение РЩЖ в детском и подростковом возрасте. Метастазы в легких у детей, как правило, определяются в виде мелкоочаговой диссеминации, в связи с этим они редко выявляются рентгенологически, и в подавляющем проценте случаев диагностируются при исследовании с 131I (скрытые метастазы). Метастазы у детей функционально более активны, чем у взрослых, что обеспечивает более высокую эффективность радиойодтерапии у пациентов детского и подросткового возраста. Функциональная активность клеток ПРЩЖ неодинакова в опухолях различного строения. Она выше при ПРЩЖ фолликулярного строения и ниже у клеток солидного варианта. Эти клинико-анатомические особенности следует учитывать при планировании тактики лечения.