Клинические рекомендации (протоколы, руководства лечения)
"Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточнённых мочевых органов"
(Clinical Guidelines)

Дата утверждения (частота пересмотра): 2020
По состоянию на 31.01.2023 на сайте МЗ РФ
Пересмотр не позднее: 2022
Официально применяется с 01.01.2022 в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 17.11.2021 N 1968
Возрастная категория: Дети
Разработчик: Национальное общество детских гематологов, онкологов
Кем утверждены: Минздравом РФ
Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ
65 страниц А4
Со всеми Приложениями

Нефробластома или опухоль Вилмса (НБ) – злокачественная эмбриональная опухоль почки у детей, развивающаяся из плюрипотентных клеток-предшественников нефрогенной ткани .

Содержание (разделы, оглавление) документа:

• Разработчик
• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
  • 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
  • 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
  • 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
    • 1.5.1. Международная гистологическая классификация НБ
    • 1.5.2. Классификация послеоперационного стадирования
    • 1.5.3. Группы риска (согласно гистологическому варианту опухоли)
    • 1.5.4. Стадирование нефробластомы в случае органосохраняющей операции
  • 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
• 2. Диагностика
  • 2.1. Жалобы и анамнез
  • 2.2. Физикальное обследование
  • 2.3. Лабораторные диагностические исследования
  • 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  • 2.5. Иные диагностические исследования
• 3. Лечение
  • 3.1. Неоадъювантная химиотерапия
  • 3.2. Хирургическое лечение, метастазы в печень
  • 3.3. Послеоперационная терапия
  • 3.4. Лучевая терапия
  • 3.5. Тактика ведения пациентов с двусторонними опухолями (стадия V), а также с односторонней нефробластомой с генетической предрасположенностью к двусторонней локализации
  • 3.6. Нутритивный скрининг и мониторинг
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика
  • Организация оказания медицинской помощи
• 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
  • 6.1. Этапы патолого-анатомического исследования операционного материала
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Методология сбора доказательств
  • Поиск в электронных базах данных
  • Порядок обновления клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение А3.1. Схемы лекарственного лечения нефробластомы
    • Схема неоадъювантной химиотерапии AV у пациентов с локализованной формой НБ
    • Схема неоадъювантной химиотерапии AVD у пациентов с метастатической формой НБ
    • Режим AV1 адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, I стадия, группа промежуточного риска
    • Режим AVD адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, I стадия, группа высокого риска
    • Режим AV-2 адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, II/III стадия, группа промежуточного риска (кроме опухолей с фокальной анаплазией, смешанным или регрессивным типом при объём опухоли после завершения неоадъювантной химиотерапии > 500 мл)
    • Режим AVD 250 адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, II/III стадия, группа промежуточного риска (для опухолей с фокальной анаплазией, смешанным или регрессивным типом при объём опухоли после завершения неоадъювантной химиотерапии > 500 мл)
    • Режим HR-1 – адъювантной химиотерапии у пациентов с локализованной формой НБ, II/III стадия, группа высокого риска
    • AVD 150 – 27 недель химиотерапии
    • AVD 250 – 27 недель химиотерапии
    • Режим HR-2 – 34 недели химиотерапии
    • Режим 1 (интенсивный VCR)
    • Режим 2 (AV)
    • Режим 3 (AVD)
    • VA (при билатеральном поражении почек)
    • Карбоплатин/Этопозид (при билатеральном поражении почек)
  • Приложение А3.2. Правила применения химиотерапевтических препаратов и возрастные дозировки
    • Дозы химиопрепаратов для детей в соответствии с их весом
  • Приложение А3.3. Объём послеоперационной терапии при генерализованной форме заболевания
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение Б1. Алгоритм первичной диагностики НБ
  • Приложение Б2. Алгоритм ведения пациента с НБ
  • Приложение Б3. Алгоритм ведения пациентов с двусторонней нефробластомой
  • Приложение Б4. Алгоритм ведения пациентов с односторонней нефробластомой и контралатеральным нефробластоматозом
  • Приложение Б5. Алгоритм ведения пациентов с двусторонним или односторонним нефробластоматозом
  • Приложение Б6. Алгоритм ведения пациентов с односторонней опухолью и синдромом предрасположенности к развитию опухоли
• Приложение В. Информация для пациентов
• Приложение Г
  • Приложение Г1. Токсичность (The Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0 and 5.0)
    • Содержание, ключ
    • Аллергические реакции
    • Гематологическая токсичность
    • Инфекционные осложнения
    • Гастроинтестинальная токсичность
    • Печёночная токсичность
    • Почечная токсичность
    • Кардиотоксичность
    • Неврологическая токсичность
    • Другое
  • Приложение Г2. Оценка нутритивного статуса
    • Критерии оценки белково-энергетической недостаточности
    • Определение наличия клинических факторов нутритивного риска
    • Потребность в аминокислотах у стабильных пациентов при проведении ПП
    • Энергетические потребности у стабильных пациентов при парентеральном питании
  • Приложение Г3. Шкала ECOG, оценка статуса больного по шкале ECOG
  • Приложение Г4. Шкала Karnofsky, модификация Lansky, содержание и интерпретация

Почка образуется из трёх источников: нефрогенной ткани/бластемы (образует строму и дифференцируется в почечные канальцы путем мезенхимально-эпителиального перехода), мезонефрального протока (дает начало мочеточнику, почечной лоханке, почечным чашечкам, сосочковым каналам и собирательным трубкам) и мезенхимы (сосудистая система). Бластема обычно исчезает к 36 неделе гестации, однако приблизительно у 1% детей нефрогенные остатки могут персистировать после рождения. Остатки нефрогенной стромы имеют высокий потенциал к озлокачествлению и обнаруживаются у 40% пациентов с нефробластомой.

В мировой литературе описано до 40 генов, альтерации которых приводят к развитию нефробластомы, наиболее изученными из них являются гены WT1, WT2, ассоциированные с рядом генетических синдромов, таких как: синдромы Беквита-Видемана, Дениса-Драша, Перлмана, изолированная гемигипертрофия, WAGR-синдром. Генетические синдромы встречаются в 5-10% случаев нефробластом и в основном представляют собой сочетание опухоли с пороками развития мочеполовой системы, нефропатию, макросомию.

Клиническими критериями наследственного характера развития НБ являются: билатеральность (до 10% в структуре нефробластомы) и мультифокальность поражения, ранний детский возраст клинической манифестации заболевания, наличие аналогичной опухоли у других членов семьи (семейная форма встречается в 1% случаев), сочетание опухоли с генетическими синдромами.

Частота встречаемости 0,7-0,8 до 1 на 100000 населения детского возраста до 14 лет, что составляет около 5% от общего числа злокачественных новообразований детского возраста. На долю нефробластомы приходится примерно 90% случаев опухолей почек у детей. Около 80% случаев диагностируется в возрасте до 5 лет, из них 15% до 1 года, медиана возраста составляет 3,5 года. Частота заболевания у девочек и мальчиков приблизительно одинакова. В 5-10% случаев встречается билатеральное поражение почек. Описаны случаи поражения единственной подковообразной почки, а также случаи экстраренального расположения НБ.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

• C64 – Злокачественные новообразования (ЗНО) мочевых путей, кроме почечной лоханки;
• C65 – ЗНО почечной лоханки;
• C66 – ЗНО мочеточника;
• C68 – ЗНО других и неуточнённых мочевых органов.

Клиническая картина может складываться из общих и местных симптомов. Выраженность симптомов будет зависеть от локализации опухоли в почке, её размеров, а также наличия отдалённого метастазирования. При НБ небольших размеров без вовлечения ЧЛС, опухоль может стать случайной находкой на УЗИ, тогда как образование больших размеров с прорастанием ЧЛС и вовлечением близлежащих структур может сопровождаться макро-/микрогематурией, артериальной гипертензией ввиду вовлечения ренальных сосудов, рвотой при поддавливании желудка большим образованием левой почки. Общая симптоматика может включать симптомы интоксикации, боли в животе. При локализации отдаленного метастазирования в легких возможно развитие респираторной симптоматики.

Терапия НБ базируется на химиотерапии и оперативном лечении. Очень небольшая часть пациентов нуждается в лучевой терапии. Выбор тактики лечения зависит от стадии заболевания, группы риска и возраста пациента.

Нефробластома (опухоль Вилмса) – это высокозлокачественная солидная опухоль почек. Она также называется нефробластома (часть слова "нефро" обозначает почку, а "бластома" обозначает опухоль). Опухоль названа по имени немецкого хирурга из Гейдельберга Макса Вилмса. На рубеже прошлого века Макс Вилмс занимался этой болезнью и впервые ее подробно описал. Нефробластома возникает из зародышевой ткани, которая начинает развиваться в период внутриутробного развития организма. В ней может быть несколько типов, поэтому нефробластому называют "смешанной опухолью", но основной из них – клетки-предшественники почечной ткани.

У 90% пациентов опухоль имеет локализованную форму, однако, примерно у 10% детей на момент диагноза уже есть метастазы, это могут быть близлежащие лимфатические узлы, а также лёгкие и печень, и более редкие локализации. У некоторых детей (около 5%) нефробластома сразу поражает обе почки. Обычно у этих детей опухоль вырастает из клеток-предшественников почечной ткани, которая не регрессировала в необходимые сроки, и имеет название – нефробластоматоз (незрелая эмбриональная ткань почек). Чаще, чем при других онкологических болезнях в детском возрасте, нефробластомой болеют дети с определенными аномалиями развития и/или с наследственными онкологическими синдромами.

Нефробластома – самая частая опухоль почки детского возраста, пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 5 лет. Но нефробластома бывает также и у пациентов более младшего возраста, и подростков. Опухоль связана с изменениями определенных генов и хромосом, наиболее изученным из которых является ген 1 опухоли Вилмса [ген WT1]. Нефробластома часто встречается у детей, у которых уже есть врождённый опухолевый синдром, например, синдром WAGR (объединяет несколько симптомов неправильного развития), синдром Беквита-Видемана (увеличивается масса тела и внутренних органов), синдром Дениса Дрэша (недоразвитие половых органов). У детей с этими болезнями есть нарушения в развитии и повышен риск заболеть раком. Если в семье у кого-то была нефробластома, то у ребёнка из этой семьи также повышается вероятность заболеть нефробластомой. "Семейные" случаи встречаются довольно редко (примерно около 1%), и у этих детей опухоль обычно поражает обе почки или нефробластома имеет многоочаговый характер. Однако, в большинстве случаев нефробластома носит спорадический характер.

У заболевших детей живот увеличивается в размерах, и опухоль – случайная находка на УЗИ. Могут быть боли в животе, кровь в моче. Также ребёнок может худеть, у него может быть высокая температура. Если у ребенка уже есть определенные генетические синдромы и аномалии развития, то они помогают заподозрить у него нефробластому. После клинико-рентгенологического подтверждения того, что опухоль исходит из почки, в большинстве случаев начинается предоперационная терапия. Гистологическая верификация до начала лечения применяется только при сильных сомнениях в отношении диагноза нефробластома. У части пациентов (дети младше 6 месяцев и старше 7-10 лет) проводят гистологическое исследование ткани до терапии ввиду риска отличной от нефробластомы опухоли.

После того, как поставили окончательный диагноз (после хирургического вмешательства после предоперационной химиотерапии), врачи составляют план лечения. Специалисты, которые ведут пациента, составляют индивидуальную программу лечения (т.н. риск-адаптированное лечение), в которой учитываются определенные моменты. Их называют факторами риска (прогностические факторы), и они влияют на прогноз развития болезни. Важнейшие прогностические факторы у детей с нефробластомой это: стадия болезни (насколько опухоль распространилась по организму к моменту диагноза и в каком объеме ее можно удалить хирургическим путем), гистологический вариант нефробластомы (по ним можно понять, как опухоль растет, то есть какая у нее степень злокачественности), ответ опухоли на химиотерапию.

Лечение детей с нефробластомой комбинированное. Это значит, оно состоит в основном из операции и химиотерапии. Чаще всего детей начинают лечить курсом химиотерапии, чтобы уменьшить размер опухоли. Тогда опухоль становится более операбельной. У некоторых детей лечение сразу начинается с операции. Цель хирургической операции – удалить опухоль и возможные метастазы. Как правило, после операции продолжается (или начинается) химиотерапия. В зависимости от стадии опухоли после операции и/или в зависимости от того, есть ли еще метастазы, дополнительно могут назначать облучение опухолевого региона. Во всех крупных лечебных центрах детей и подростков с нефробластомой лечат по стандартизированным протоколам. Цель всех программ – увеличить долговременную выживаемость и одновременно снизить отдаленные последствия на организм ребёнка.

Шансы вылечить ребёнка от нефробластомы очень хорошие. Благодаря высокоточным новым методам диагностики и стандартизированным протоколам комбинированной терапии выздоравливают примерно 90% больных. Однако у каждого конкретного ребенка прогноз зависит в первую очередь от того, каким вариантом нефробластомы он заболел и насколько болезнь успела распространиться к моменту диагноза (стадия заболевания). У детей с опухолью высокой степени злокачественности прогноз менее благоприятный. Однако даже у детей на поздних стадиях нефробластомы при определенных условиях могут быть хорошие шансы на выздоровление. Необходимо понимать, что каждый ребенок индивидуален и статистика не сможет предсказать выздоровеет он или нет, однако относительно прогноза при том или ином варианте заболевания, необходимо спросить лечащего врача.