Приказ ФФОМС РФ от 28.02.2019 N 36
"Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (ОМС)

В действующей первой редакции от 28.02.2019
Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.06.2019 N 54950
Начало действия документа: 29.06.2019
55 страниц А4
Со всеми Приложениями (Требования)

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ" утверждается прилагаемый Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (Порядок).

Признаётся утратившим силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Минюстом РФ 28.01.2011 N 19614) со всеми последующими изменениями и дополнениями.

Руководители территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медорганизаций используют прилагаемый Порядок при организации и проведении контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию.

Настоящий Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию (Порядок) разработан в соответствии с главой 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию.

Цель настоящего Порядка - регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц в сфере ОМС, в том числе на обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медстрахования и базовой программы обязательного медстрахования, создание условий для обеспечения доступности и качества медпомощи, оказываемой в рамках программ обязательного медстрахования.

К контролю объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию (контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объёму и условиям, которые установлены территориальной программой обязательного медстрахования и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объектом контроля является организация и оказание медпомощи застрахованному лицу по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медстрахования, страховые медорганизации и медорганизации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Цели контроля:

• 1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи в объёме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медстрахования и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медстрахованию;
• 2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медстрахования и базовой программы обязательного медстрахования в медорганизациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, с учётом результатов опросов застрахованных лиц о качестве и доступности медпомощи;
• 3) предупреждение нарушений при оказании медпомощи, являющихся результатом: несоответствия оказанной медпомощи состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая, с учётом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением; невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, с учётом стандартов медпомощи; несоблюдения сроков ожидания медпомощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медпомощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медпомощь амбулаторно, предусматривающих планировочные решения внутренних пространств, обеспечивающих комфортность пребывания пациентов, включая организацию открытой регистратуры с инфоматом, электронного табло с расписанием приёма врачей, колл-центра, системы навигации, зоны комфортного пребывания в холлах и оснащение входа автоматическими дверями (приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" (зарегистрирован Минюстом РФ 27.06.2012 N 24726) со всеми последующими изменениями и дополнениями);
• 4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями обязательств по оплате медицинской помощи, оказанной в соответствии с указанной программой;
• 5) оптимизация расходов, связанных с оплатой медицинской помощи при наступлении страхового случая, и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Контроль осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи. В целях контроля оказанной застрахованному лицу медпомощи по профилю "онкология" страховая медицинская организация посредством информационного ресурса территориального фонда обязательного медстрахования (территориальный фонд) ведёт персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по случаям подозрения на онкологическое заболевание или установленного диагноза онкологического заболевания, по впервые выявленному заболеванию или продолжающемуся лечению, обеспечивая сбор, обработку, передачу и хранение сведений об оказанной медпомощи в хронологической последовательности по датам оказания законченных случаев лечения и/или медицинских услуг (приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Минюстом РФ 08.02.2011 N 19742) со всеми последующими изменениями и дополнениями).

Медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в РФ" - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медстрахованию территориальной программе обязательного медстрахования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медорганизаций и территориальных фондов в течение трёх рабочих дней после представления медорганизациями реестров счетов на оплату медпомощи в сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медстрахованию. При медико-экономическом контроле проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счёт средств обязательного медстрахования медпомощи по каждому страховому случаю в целях:

• 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медстрахования;
• 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медорганизацией;
• 3) проверки соответствия оказанной медпомощи: территориальной программе обязательного медстрахования; условиям договора на оказание и оплату медпомощи по обязательному медстрахованию; действующей лицензии медорганизации на осуществление меддеятельности;
• 4) проверки обоснованности применения тарифов на оплату медпомощи за счёт средств обязательного медстрахования, их соответствие способам оплаты медпомощи, установленным тарифным соглашением, и договору на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию;
• 5) установления отсутствия превышения медорганизацией объёмов медицинской помощи, подлежащих оплате за счёт средств обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медстрахования, созданной в субъекте РФ;
• 6) выявления случаев невключения или несвоевременного включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение, а также несоблюдения установленной периодичности осмотров граждан, включённых в группы диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований (приказ Минздрава РФ от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" (зарегистрирован Минюстом РФ 25.042019 N 54513)).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку с указанием суммы уменьшения счёта по каждой записи реестра, содержащей сведения о нарушениях при оказании медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объёма предъявленных к оплате медуслуг записям в первичной меддокументации и учётно-отчётной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом. Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде: 1) целевой медико-экономической экспертизы; 2) плановой медико-экономической экспертизы.

Плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медпомощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медпомощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медпомощи, в рамках территориальной программы обязательного медстрахования и базовой программы обязательного медстрахования в медорганизациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медстрахования, в сроки, установленные указанными программами.

Плановая тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в отношении определённой совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам (например, частота и виды послеоперационных осложнений, продолжительность лечения, стоимость медицинских услуг) в каждой медорганизации или группе медорганизаций, предоставляющих медпомощь по обязательному медстрахованию одного вида или в одних условиях, в пределах одного года с даты предоставления к оплате счетов и реестров счетов.

Экспертиза качества медпомощи - выявление нарушений при оказании медпомощи, в том числе оценка своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путём проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медпомощи договору на оказание и оплату медпомощи по обязательному медстрахованию, порядкам оказания медпомощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медпомощи, утверждённых приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом РФ 17.05.2017 N 46740).